sábado, 5 de septiembre de 2015


INTEGRANDO LA DICOTOMÍA PERSONAL Y TEÓRICA EN LA BÚSQUEDA DE UNA IDENTIDAD COMO ARTE TERAPEUTA por Arthur Robbins

(*) Traducción del artículo “Integrating the personal and theoretical splits in the struggle towards and identity as art therapist”


 
Como escultor, arte terapeuta y docente de arte terapia para principiantes y estudiantes avanzados, he luchado por encontrar una posición teórica que integre mi parte psicológica, verbal y objetiva; con mi parte artística, no verbal y simbólica. He estudiado las diversas líneas de pensamiento en arte terapia así como también las corrientes Psicoanalítica, Gestáltica, Humanística y Jungiana. Lo que se ha hecho patente en mi búsqueda de sentido es la íntima interrelación entre mi propio desarrollo personal y mi crecimiento profesional como arte terapeuta. Este proceso me ha hecho comprender que el clivaje, dentro del campo del arte terapia que enfrenta una teoría contra otra, sólo nos está perjudicando. El arte terapia puede ser considerada dentro de un sinnúmero de encuadres que dependen de un cierto número de factores incluyendo, el lugar, la gente, la duración del tratamiento, la profundidad y conocimientos del terapeuta así como su personalidad, sin mencionar la receptividad de cada paciente. Siento que en nuestra profesión debe haber lugar para búsquedas de identidad personales, diferencias en las definiciones y variedad en el encuadre si, como grupo, se supone que crezcamos y actuemos como un todo.

Me gustaría compartir con Uds mi propia evolución como terapeuta en las artes creativas a través de los símbolos, las imágenes y las teorías que han marcado mi desarrollo.

Como para tantos otros arte terapeutas, los símbolos y las imágenes se han transformado en íntimas codificaciones de mi experiencia. Estos desafían el reduccionismo de las palabras en tanto sostienen y reflejan la complejidad de mis afectos tempranos, conectando el pasado con el presente y marcando mi futuro. Como organizador de mi propio pasado, este mundo de símbolos e imágenes muestra mis propias polaridades de odio y amor, bien y mal.

Si debo compartir con Uds mi lucha por un sentido, debo entonces describir brevemente mis propios símbolos personales y cómo éstos han obrado sobre mis conflictos sobre la teoría detrás del arte terapia. Traten de imaginar un chico, con su rostro sucio, que parece estar totalmente perdido en sus juegos en el arenero. Ese era mi mundo, allí donde construía castillos de arena y profundos túneles inmerso en la húmeda textura de agua y arena. En ese lugar, definí y redefiní mis límites y encontré un lugar de refugio lejos de mi familia que siempre pedía demasiado conformismo, prolijidad y orden. El arenero era el lugar donde me sentía Rey, y donde se me dejaba solo para que disfrutara. El otro mundo era el de mi hermana. Ella era la estrella: una hermosa niña que ganaba trofeos, dibujaba bien y siempre estaba prolija y limpia. La búsqueda de “lo estético” era una búsqueda común de mi madre y mi hermana. Ese era un ámbito del que me sentía excluido, aunque secretamente envidiaba. No me atrevía a entrar en ese mundo por temor a la competencia y la comparación.
Al ir creciendo, me fui haciendo rebelde. Mis juegos en el arenero se extendieron a muchas áreas de mi vida. Me transformé en un joven estudiante desaliñado, desordenado y anticonformista quien, metafóricamente, tapaba desagotes y siempre desafiaba el orden existente.
Ya entrando en mi adultez, esa parte inconformista y oscura encontró una salida en el trabajo creativo como psicólogo, pero ese mundo verdaderamente creativo, el de la estética, no era mío. No podía dibujar ni pintar y hasta me sentía incómodo cuando entraba a un taller. Fue en ese momento que sentí que si verdaderamente deseaba lograr una armonía interior necesitaba aunar esta oscura y rebelde parte de mi ser con la parte luminosa, estética y creativa que estaba representada por el arte.

En mi análisis, ambas partes pelearon, se rebelaron y buscaron una síntesis concreta. Volver al arenero pareció una manera ideal de explorar esta integración. El arenero, a esta altura de mi vida, se transformó en el taller de la docente de escultura.

Recuerdo que me acerqué a su estudio con temor, temblando. La docente, una dama Rusa muy mayor, me miró y dijo de manera provocativa: “Bien, ¿qué está esperando?” Me apabulló e impresionó la libertad de este taller donde bien o mal no existían, no había instrucciones, pero mucho espacio. Aquí, recibí el permiso de conectarme con la arcilla y la suciedad, de oler y tocar el material. En realidad, recibí aprobación y estímulo. Lentamente, a través de conectar mi persona con el material que se me antojó como una forma de meditación, me sané. Empecé a sentirme más expansivo y seguro y algo creativo y estético comenzó a surgir. A medida que progresaba en mis esculturas, mi mundo profesional también se expandía. Mi práctica privada floreció y llegué a ser formador de otros terapeutas. Aún así, ambos mundos parecían seguir demasiado separados.

Un importante suceso tuvo lugar durante este período inicial de exploración de la arcilla: mi padre enfermó de cáncer y murió. Fue una experiencia espantosa, emocionalmente devastadora. Caí en una depresión y me volví taciturno, me sentía extraño respecto a mí mismo. Deseaba alguna forma simbólica de expresar el conflicto emocional en mi interior, ya que las palabras no alcanzaban para describir mi dolor. Cuando mis manos comenzaron a tratar de capturar esta intensa experiencia a través de la arcilla, pude atisbar lo que arte terapia era. Emergió una cabeza con profundos ojos vacíos y una boca que se replegaba sobre sí misma capturando mi sentido de la muerte: todo el vacío y la soledad como también mi desesperación. Al hundir mis uñas dentro de cada surco, sentí liberación, una sensación de estar en contacto con mi obra. Le mostré mi obra a mi analista esperando sus comentarios sobre mis sentimientos de desesperación y depresión. Recuerdo como tomó la obra en sus manos y exploró cuidadosamente todas sus partes antes de decir: “Todo está equilibrado, todo parece estar controlado. Este lado parece reflejar de manera exacta el lado opuesto.” El se preguntaba si mi obra reflejaba mi equilibrio y control internos. Se preguntaba si yo realmente estaba tan triste como decía estar, o si me obligaba a estar deprimido. El se preguntaba si no había algo más detrás de ese equilibrio y ese control. Poco después admití que tenía una sensación de alivio al verme liberado de la tarea de cuidar a mi padre y de la presión que eso había ejercido sobre mi persona. También pude reconocer que deseaba poder seguir adelante con mi vida. Lo que me sorprendió sobre la actitud de mi analista para con mi obra fue la conciencia que él tenía sobre mis defensas, mis estados de ánimo y mis afectos y fue precisamente su sensibilidad en responder a mis defensas que me hizo ver más allá de la imagen manifiesta.

Gradualmente comencé a interesarme en el campo del arte terapia. Sentía que ser un terapeuta privado full time era en extremo cansador, no solo por las largas horas en el consultorio sino por el hecho de ver un paciente tras otro. Necesitaba algo más activo, más participativo. Tuve la suerte de encontrar un trabajo part time enseñando Psicología a estudiantes de arte en el Instituto Pratt. Esta experiencia era verdaderamente diferente a la de enseñar a psicólogos. Los estudiantes allí percibían y comprendían a la gente a través de los ojos simbólicamente orientados del artista más que con la mirada lógica del científico.

Existía una reciprocidad entre lo que sucedía en el instituto y mi trabajo como escultor, que ahora había pasado de la piedra al metal. Pronto pude ver que había una sorprendente similitud entre el proceso creativo y el encuentro terapéutico. Comencé a escribir sobre el proceso creativo terapéutico, y en 1973 formulé el principio que decía que el arte terapia tenía las cualidades bien de una relación amorosa o de la temprana relación madre-hijo, donde la mayor parte de la comunicación es a través del tacto y lo no verbal (Robbins, 1973). Lo que advertí como fundamental era la creación de una fecunda relación a través del uso del arte y la simbolización. En tanto sabía que las capas más primitivas de la organización psíquica pueden ser fácilmente movilizadas y avasallar al yo, noté la importancia de la sensibilidad del arte terapeuta respecto a tomar distancia y a acercarse y crear un ambiente donde un paciente pueda atreverse a soportar estar a solas con sí mismo y hacer alguna clase de enunciación.

Al interesarme cada vez más en arte terapia comencé a revisar bibliografía. Primero leí a las dos gigantes en ese campo: Margaret Naumberg y Edith Kramer. Naumberg presentó una ortodoxa teoría del trabajo psicoanalítico aplicado al arte terapia. Desde este punto de vista, el arte era un puente, y un medio para lograr el insight como fuerza curativa del tratamiento. Aunque esta modalidad parecía apropiada para trabajar con neuróticos, yo tenía mis reservas al respecto. Me preguntaba si podía existir un conflicto entre esta aproximación que privilegiaba el insight y el proceso creativo y, luego de revisar algunos de sus casos clínico llegué a la conclusión de que el modelo psicoanalítico ortodoxo no se las entendía muy bien con el proceso de creación. Analizar el arte y a la vez ser abierto y espontáneo parecían excluirse mutuamente. Otro problema era que los arte terapeutas por lo general trabajaban con pacientes que caían bajo la categoría general de estados mentales primitivos: psicóticos, borderlines y graves trastornos del carácter. En estos pacientes, la finalidad del tratamiento más que pasar por el insight pasaba por la integración de sistemas internalizados de carácter difuso y separado.

Tratando de encontrar un encuadre teórico que combinase la excitación que produce el acto de la creación con formas de trabajar profundos conflictos personales, leí el texto de Edith Kramer (1979) que ponía el énfasis en el papel protagónico del arte en la experiencia del arte terapia. Más que abocarse a los fenómenos de transferencia y resistencia, esta autora enfatizaba la idea de la habilidad en el dominio de las emociones a través de la expresión artística. Recordé mi propio placer ante el manejo de lo artístico y ese exquisito sentimiento de completud que recibí a través de mi propia experiencia artística. También se me ocurrió que la mayoría de los artistas estarían de acuerdo con esta teoría, que no colocaba en su centro conceptos tales como resistencia y transferencia. A medida que me fui adentrando en la teoría de Kramer, advertí la importancia que la idea de sublimación guardaba:

La sublimación depende de una renuncia parcial, ya que aquel instinto que se agota a través de la gratificación no está disponible como fuente de energía para ninguna actividad.

Y continuaba:

La neutralización de las energías de índole sexual y agresiva, que son la característica de la sublimación, se da en el ámbito de la ejecución artística. No importa qué emociones el artista exprese hacia el acto de pintar y los medios que utiliza, debe mantener un sentimiento positivo alejado por igual de la excitación sexual obsesiva y de la furia agresiva. Este estado no es fácil de mantener. Está de continuo amenazado por un lado, por instintos indomados y por otro, por la tendencia del yo a poner en marcha mecanismos de defensa radicales.

A su vez, Kramer reconocía las limitaciones de sus herramientas y conceptualizaciones:

Como terapeutas, estamos más acostumbrados al fracaso que al éxito.  A diario vemos  pinturas de volcanes que son un desorden de rojo y negro debido a que los sentimientos explosivos no fueron representados sino actuados.

Por lo tanto, el criterio de éxito terapéutico para Edith Kramer puede ser resumido en la siguiente aseveración:

Ya que el valor artístico del trabajo producido es un signo de una exitosa sublimación, la calidad de dicho trabajo se transforma en un parámetro de medición, aunque no el único, del éxito terapéutico.

Esta teoría, en su momento, fue vital para mí ya que preservaba el protagonismo del arte como el punto de apoyo de mi propio trabajo profesional. A pesar de que el trabajo de Kramer era un cómodo punto de referencia, muchas dudas se transformaron en preguntas en la medida en que tomaba conciencia de mis experiencias profesionales diarias. Me preguntaba qué pasaba con aquellos pacientes que deseaban hablar o utilizar alguna otra modalidad en vez de materiales artísticos o bien aquellos que veían como ajeno el uso del arte como expresión creativa de sí mismos. Me preguntaba si éstos, entonces, no eran candidatos apropiados para el arte terapia o, en realidad, yo necesitaba más perseverancia y fe en mi trabajo. A medida que me interné más en los escritos de Kramer, más dudas aparecieron. Freud aseveró en sus Lecciones Introductorias al Psicoanálisis:

El grado de libido insatisfecha que los seres humanos, en promedio, pueden tolerar en sí mismos en limitado. La plasticidad o libre movilidad de la libido en modo alguno se ha conservado intacta en todos, y la sublimación nunca puede tramitar sino una cierta porción de la libido, prescindiendo de que a muchas personas se les ha concedido en escasa medida la capacidad de sublimar. La más importante de estas restricciones es manifiestamente la que recae sobre la movilidad de la libido, pues hace depender la satisfacción del individuo del logro de un número muy escaso de metas y objetos. (*)

Me pregunté qué podía hacer con aquellos pacientes que verdaderamente no podían sublimar sus conflictos a través de la expresión artística. ¿Estaba entonces el campo de la identidad profesional de un arte terapeuta restringido a aquellos pacientes que sí podían sublimar? Esta duda se cristalizó cuando leí la crítica que hace Lawrence Kubie (1973) al concepto de sublimación y su aplicación a la teoría y práctica del arte terapia. El observó que:

En general.... el concepto de sublimación ha implicado que el valor social del comportamiento puede neutralizar o resolver las fuerzas del inconciente, las fuerzas operantes en toda neurosis y los conflictos de los que deriva el comportamiento. Si la clínica han aprendido algo del análisis, es que nada de esto es cierto...

A lo que agregó:

Nuestro uso incorrecto del concepto de sublimación nos ha engañado, ilusionándonos con que hemos resuelto el problema cuando en realidad éste sigue sin resolver. La pregunta se mantiene: ¿Porqué la expresión de los conflictos inconscientes y de las formas que son socialmente aceptadas, creativas y hasta hermosas, dejan intactos los conflictos inconscientes de los cuales derivan y su potencia destructiva?

Mucho de lo que este autor escribió tiene sentido. A pesar de que Edith Kramer (1973) replicó diciendo que Kubie distorsionó y malinterpretó su posición y su noción de la sublimación respecto al rol del arte terapeuta. Lo que le permitía al paciente redireccionar la gratificación instintiva a salidas más placenteras era el hecho de sentir que podía ejercer una cierta clase de dominio sobre sí. ¿Había aquí trazas de modificación de la conducta o mi percepción del tema era limitada? Kramer sostenía que el paciente, a través de la sublimación, encontraba nuevas metas y objetos en su trabajo creativo. Sin embargo, algunos temas hacían agua. ¿Cómo ocurría el descubrimiento de esas nuevas metas y objetos? ¿Era a través de estimular un resultado exitoso? ¿Se encontraban nuevas identificaciones dentro del proceso de sublimación? Si esto era así, entonces, en esta teoría hacían falta más elaboraciones. Más aún, parecía que la neutralización como parte de la teoría de sublimación incluía, necesariamente, la conversión de imágenes del proceso primario en las formas de comunicación del proceso secundario, y esto requería de palabras. La teoría de sublimación de Kramer y su aplicación al campo del arte terapia, a mi entender, tenía demasiadas lagunas para explicar la dimensión real del rol del terapeuta. Mildred Lackman-Chapin (1980) estudió el rol de la identificación en el proceso arte terapéutico. El marco teórico de Kohut, de acuerdo a esta autora, enfatizaba el desarrollo y la cohesión del yo al encontrar expresión a través del arte. 

(*) N. Del T.: La traducción de este párrafo fue textualmente tomada de la traducción castellana de Ed Amorrortu en Conferencias de Introducción al Psicoanálisis, Doctrina General de las Neurosis, 22ª Conferencia: Algunas perspectivas sobre el desarrollo y la regresión. Etiología. Pág 315, Sigmund Freud, Obras Completas, Vol XVI, Amorrortu Editores, Bs As. C 1976 

Estas ideas despertaban mi interés, ya que yo también consideraba que el arte era el vehículo ideal para la expresión del yo.
Desde este marco teórico, Chapin describió el rol del arte terapeuta como fomentando la búsqueda, por parte del paciente, de ese estado de cohesión. El rol del terapeuta era el de facilitador de esa búsqueda tendiente a la integración interna, impedida de desarrollarse plenamente debido a las dificultades, durante la etapa de crecimiento, de la relación padres-hijo. Por lo tanto, el paciente atravesaría estadios tales como grandiosidad e idealización y expresaría estos sentimientos no solo dentro de la relación terapéutica sino también en la obra producida.
La autora enfatizó la importancia de la relación real con el terapeuta y como el narcisismo y la grandiosidad de éste armonizaba y resonaba con la de sus pacientes.

Nos veo, lejos de mantenernos neutrales, estimulando a nuestros pacientes a que reaccionen, con nosotros, como figuras que recuerdan de su pasado. El paciente busca una respuesta en espejo, pero no recuerda a ninguna persona crucial de ese pasado, precisamente porque hubo una falla en la empatía durante los tempranos estadios pre-verbales, antes de que la función de memoria del yo se organizara.

Para Mildred Chapin, el arte terapeuta estaba especialmente entrenado para ayudar al otro a encontrar sus “objetos internos” (la relación internalizada que llevamos en nuestro interior) ayudándolo a crear, a través del arte, una representación válida y auténtica de su yo. La síntesis que esta autora hizo de la teoría de Kohut tenía visos de verdad.

Los pacientes nos usan, los reflejamos a ellos y a las posibilidades que tienen. Estamos allí para alentarlos a actuar sobre esas posibilidades y respondemos con verdadera satisfacción cuando logran recrear objetos internos que los acercan a una mayor cohesión de su yo. A veces, hasta les permitimos que se fundan con esta parte nuestra, dándoles fuerza temporariamente a través de esa identificación con nosotros y los sostenemos hasta que logran que su obra de arte los libere y ya no nos necesiten.

Pensé que por fin había encontrado un marco teórico compatible con los valores y el recorrido de un artista.
Aún así, había algo que no terminaba de convencerme, especialmente cuando pensaba en esos pacientes que no podían o no querían pintar o dibujar. Esos casos border o psicóticos que estaban inundados por impulsos primitivos y que no podían encontrar contención sólo a través del arte. Estos pacientes o bien dirigían sus impulsos agresivos y amorosos hacia diferentes integrantes del equipo terapéutico o se sentaban en soledad, guardándose del contacto o de las intromisiones. Vistos a la luz de su desarrollo, parecían haber sido dañados en un período anterior que el de aquellos pacientes aquejados por trastornos narcisistas. Para el psicótico, la simbiosis apenas había comenzado cuando se produjo una disrupción en el entorno facilitador, mientras que en el caso del border, éste parecía haber sido inundado por introyecciones fragmentadas ya avanzada la fase de simbiosis. Masterson (1976) describió a los pacientes border como fluctuando entre períodos de regresión a un estado de fusión, o, en su búsqueda de autonomía, sintiéndose avasallados por sentimientos de abandono. En ambos tipos de pacientes, el foco del tratamiento debía concentrarse en la integración del yo y el control de los impulsos.
La mayoría de estos pacientes estaban tan perdidos en procesos primarios que eran ´tragados´ por imagos primitivas que borraban su sentido de la realidad. Pude ver su fragmentación y caos expresados en sus trabajos, estados que también se manifestaban hacia todo el staff terapéutico. Este recibía ese clivaje y esa desorganización en tanto las polaridades odio-amor de cada paciente fragmentaban y desintegraban toda cohesión en el tratamiento terapéutico. Muchas veces sentí que el arte podía contener este caos y ser un marco desde el cual se podía empezar a diferenciar la realidad interna de la externa. Esta contención, sin embargo, muchas veces era inestable y era necesario entonces establecer y estructurar un límite y una confrontación que arrojase claridad a las difusas y primitivas imágenes.

Me pregunté entonces si mi parte anticonformista no estaría metiéndose en problemas, alejándome de mis colegas y perdiendo mi especial identidad como arte terapeuta (1). Mi parte analítica sostenía que no parecía posible una teoría general de tratamiento del psiquismo que incluyese a los psicóticos y los borderline a menos que sintetizara el proceso de neutralización. La experiencia me mostró que el arte, por sí mismo, no neutraliza los conflictos. Aunque le daba a la gente un lugar en el que podían sentirse más centrados, a partir de alcanzar nuevos niveles de conciencia, no podía producir el enorme trabajo de separación que se requiere para formar nuevas identificaciones y relaciones. Aquí hacía falta convocar al terapeuta para que ayudase a los pacientes a procesar el dolor y la desesperanza así como también el tipo de amor inherente a las relaciones patológicas.  Pude ver el efecto de esto en niveles verbales y no verbales, dentro de un proceso de reacción y contra reacción, más que de un proceso en el que fuera el terapeuta quien da insight a sus pacientes. (2)

Un pequeño caso clínico (aportado por María Meltzer) ampliará estas aseveraciones en más detalle. Es el caso de un hombre de 72 años que estaba en un geriátrico recuperándose de un infarto. Por esa época el paciente estaba en las manos de una de mis estudiantes y estaba ya en su tercer año de tratamiento arte terapéutico. A pesar de su edad, tenía energía suficiente como para correr tras las enfermeras. A veces, amenazaba con no comer y se aproximaba  a la experiencia artística como si fuese una fiesta sin fin, comida que debía ser devorada, un trozo de material tras otro, como si nunca pudiese llenarse. Es preciso mencionar que en su infancia tuvo una madre ausente y fue cuidado por múltiples personas. A veces, el cuidado estaba a cargo de su padre o un tío lejano. Obviamente, esto produjo pobreza emocional y afectiva es este sujeto, así como una deficiente cohesión de su yo. El control de sus impulsos era primordial y manejarlo a él se hacía, a veces, muy difícil. Corría tras las mujeres tratando de agarrarlas y abrazarlas, mientras que a la vez idealizada y menospreciaba a su terapeuta. A veces, comenzaba una huelga de hambre si la terapeuta no estaba disponible, otras veces, se quejaba y pedía alcohol. Sus obras estaban llenas de poderosas mujeres con enormes pechos y sin manos. El aparecía como alguien minúsculo. Pasaba de un dibujo de estas mujeres a otro, tratando de capturar una fantasía que se le escapaba de las manos. Veía a la gente como fuente de nutrición. Muchos de sus trabajos exhibían una fusión de caracteres masculinos y femeninos, subrayando el clivaje en su identificación sexual. 

(1)        Al concentrar tanto mi atención en la relación terapéutica
(2)        El arte, entonces, pasó a formar parte del contexto terapéutico donde el desafío creativo del arte terapia es captar, organizar y reformular viejos mensajes en un orden y encuadre totalmente nuevos.
En uno de sus primeros trabajos, pintó un caballo negro y furioso, con dientes prominentes, llevando una mujer blanca de grandes pechos que parecía estar a punto de caerse del animal. Esta obra mostraba la división entre la inalcanzable mujer blanca de pechos grandes y su lado oscuro, lleno de rabia.
El paciente recibió mucha empatía de la terapeuta, además de estímulo por su trabajo. Lentamente pude ver cómo lentamente internalizaba a su arte terapeuta.

Aún así, su ´puesta en acto´ continuaba. Lo que quedaba claro es que con la empatía no alcanzaba. El sujeto necesitaba una estructura que le pusiera límites y restringiera su acting out. Era necesario establecer esos límites para protegerlo contra su ansioso deseo de fusionarse con la imago fantaseada de un pecho sin fin. Si debía sentirse completo, el paciente tenía que comprender tanto su deseo por un pecho imaginario como su necesidad de castigarse por su avidez. Necesitaba una estructura dentro de la cual pudiese ver que su sed de vida, que aparecía en su envidia y su avidez, no sólo podía llegar a ser dominada sino además puesta a su servicio.

Este caso demuestra como la empatía sola no alcanza para que un paciente encuentre un sentido interno de integración. La búsqueda de comida por parte de este hombre, tanto a través de su obra como del entorno institucional, necesitaba ser atendida para que su odio y su amor encontraran un sentido de integración interior. Sin esta estructura, considero que la ansiedad despertada por su deseos de fusionarse y el clivaje en sus afectos permanecerían inalterados.

Aquí también puede verse el juego tanto de relaciones reales y como transferenciales. La terapeuta era real y lo sostenía, aunque también era la raíz de mucha envidia y odio. Creo que la relación real ayudó a este paciente a encarar los temores y miedos conectados con su deseo de fusionarse. El arte se transformó en terapia cuando la terapeuta escuchó y reaccionó en consecuencia al mundo interior de este hombre. Para que esto fuese posible, la terapeuta logró que su propio yo y sus símbolos resonaran y respondieran empáticamente a la lucha del sujeto contra la separación y la pérdida.

Esta posición teórica finalmente vio la luz en el texto Las terapias expresivas: la aproximación de las artes creativas al tratamiento de afecciones psíquicas profundas (Expressive Therapy: A Creative Arts Approach to Depth Oriented Treatment) (1980). En este libro traté de integrar en un solo encuadre una teoría que apuntara al tratamiento terapéutico tanto verbal como no verbal. El siguiente párrafo dará al lector una idea de esta posición:

Para resumir, como el arte terapeuta entra en contacto con la parte más primitiva de su paciente a través de la comunicación no verbal, experimenta las sutiles expresiones de dolor, pérdida y soledad que se hacen evidentes ante la dañada capacidad de relacionarse (Balint, 1965). Dentro de una relación terapéutica de juego, estas sutiles representaciones simbólicas del yo y de los objetos cobran un nuevo significado. Los múltiples objetos parciales, con sus correspondientes afectos de amor y odio, necesitan ser tocados, escuchados y visualizados. Pero es fundamental que el propio terapeuta sienta y entre en contacto con esta temprana área del desarrollo para poder reproducir un espacio transicional de reparación. Es en este espacio donde habrá lugar para la resonancia y para el diálogo y donde además, comenzarán a integrarse los complejos sistemas afectivo y perceptual. Creemos que tal proceso es no verbal y demanda del terapeuta la habilidad de jugar, simbolizar y emplear una amplia variedad de modalidades sensorio-espaciales.

Mi temprana preocupación por el paralelismo entre los procesos creativos y terapéuticos se aunó en esta capacidad por parte del terapeuta de utilizar una serie de modalidades diferentes, de simbolizar, de jugar. Era en este terreno que el terapeuta no solo necesitaba poder pasar de modos de comunicación primaria a secundaria sino también facilitar ese pasaje en el paciente. Si bien sostuve que la modalidad de conducta no verbal en el terapeuta era una de las particularidades de la experiencia de sanación, se hizo también patente que en otros momentos el terapeuta debe utilizar su propio yo para ayudar al paciente a contrastar, investigar, atender; en suma, ayudarlo a objetivar sus percepciones para poder lidiar mejor con su mundo interno.

Habiendo fortalecido mi teoría, tenía ahora el desafío de explicar a mis alumnos la utilidad de la misma en el tratamiento de desordenes psíquicos profundos, especialmente cuando la mayoría de arte terapeutas trabajaban con tratamientos a corto plazo. Estaba convencido que para que el accionar de estos terapeutas fuese efectivo en este tipo de escenario, era necesaria una sofisticada comprensión.

Como ejemplo ofreceré un corto caso clínico que fue presentado por una alumna en una de mis clases, ella estaba trabajando en un centro para tratamientos a corto plazo, donde el promedio de estancia era de cinco semanas. Describió el caso de un hombre paranoico y asustado que hasta estaba dispuesto a matar a quien se le acercase, y gustaba de arrinconarse en una esquina de la sala. El mensaje era claro: no se acerquen. La historia clínica hablaba de vagas alucinaciones, aislamiento extremo, furia y un lábil contacto con la realidad. Cuando mi alumna mostró algunos de los trabajos del paciente pudimos ver manos tratando de agarrar un algo, arañas colgando, leones carnívoros e imágenes del propio paciente siendo tragado y destruido. Esto nos llevó a discutir la teoría de la esquizofrenia paranoide. Analizamos la diferencia entre hostilidad defensiva y reactiva, conectamos la furia a la culpa y discutimos el síntoma de grandiosidad. Como es común en este tipo de cuadros, al paciente le era difícil discriminar el adentro del afuera. Metafóricamente, el león hambriento en su interior estaba ahora afuera, acorralándolo en una esquina.
El tratamiento de este sujeto implicaba trabajar sobre su yo pero sin perder de vista la dinámica y los tiempos limitados de la institución. Se observó que no había que ser un león para necesitar un espacio amplio en el que moverse ni para comer solo y en paz. Esta metáfora pareció adecuada para abordar el yo del paciente, en tanto se aplicaba tanto a su necesidad de poner distancia como al reconocimiento de su voraz apetito. Utilizando símbolos de esta manera, se esperaba que el terapeuta pudiese conectar con las imágenes internas del sujeto de forma no amenazadora mientras a la vez, urdía estrategias para lograr la adaptación.
Lo que me quedaba claro era que el trabajo sobre el yo de mis pacientes se desenvolvería en este nivel no verbal, que primero estaría la experiencia artística creativa como punto de partida para la recuperación.

Cuando ahora pienso en esta clase de paciente, que no puede utilizar la interacción entre metáfora e imagen en un nivel verbal, siento que, teóricamente, he cerrado el círculo. Recalco entonces que importante es que, como arte terapeutas, respetemos las diferencias teóricas y de abordaje y que aprendamos unos de otros.

En resumen, he modificado el marco teórico original que versaba sobre la sublimación para incluir las ideas de Kohut, relaciones objetales y teoría del yo y a la vez he dado lugar al amplio espectro de teorías que poseen aportes interesantes que pueden ser aplicados algunas veces, aunque otras no. Es así como las imágenes arquetípicas Jungianas han conectado a un paciente con el inconsciente colectivo ampliando su noción de yo y otras, la terapia Gestáltica, ha contribuido a que un paciente confronte las fragmentadas representaciones de su yo y de sus objetos.

Mi identidad profesional como arte terapeuta ya no es estática, se teje y fluye con cada paciente y en cada sesión. Cada individuo trae sus propias deficiencias de desarrollo por lo que debo estar atento a las estructuras yoicas y como éstas se  expresan, lo que a la vez repercute en la relación terapéutica.
Mas aún, el juego ya no es visto como un estado intermedio que facilitará la expresión artística, sino como un estado cognitivo del yo que facilita la expresión simbólica y en imágenes. Las técnicas y los materiales ya no son limitados, sino que deben ser utilizados con total flexibilidad dependiendo de las necesidades de cada paciente para organizar y encuadrar diferentes niveles de comunicación.

La teoría se ha transformado en orgánica, es parte de mí más que una defensa que interfiere en mi experiencia con los pacientes. En realidad, en cada encuentro terapéutico redescubro la teoría con nuevos ojos y asimilo y acomodo las diferentes y complejas visiones, sensaciones e imágenes que tocan lo más profundo de mi ser. Es en ese punto donde mi esencia de artista se ha fusionado con el psicólogo y ha descubierto un nuevo sentido en el manejo profesional.

Para mí, el arte ha sido, históricamente, una fuerza que se enlaza a la tradición humanística. El artista en mi interior ha sido comprensivo de la eterna lucha del hombre con la sociedad. También he entendido que no estoy abocado a la reinserción per se sino a que la vida interior de cada paciente encuentre una forma de expresión que sea a la vez, adaptativa y de afirmación de su yo. Dentro de este marco humanístico, el conocimiento y la expresión artística intercambian lugares de contínuo y son redescubiertos para satisfacer las necesidades individuales de cada paciente.

Como artista terapeuta que soy, estoy convencido de que el conocimiento invariablemente trasciende los límites de la palabra, pero eso no debe hacer que se coloque a la psiquiatría en el papel del “malo”,  o peor aún, como elemento transgresor de la identidad profesional de un artista. Antes bien, es el trasfondo que facilita la aproximación humanística, la experiencia real con los pacientes y el lidiar con la profundidad y complejidad de las relaciones que se forjan. El arte terapia, entonces, se transforma en un eslabón que nos conecta con la amplia base en la que yacen los arquetipos colectivos que fusionan la búsqueda del hombre por lograr sanarse con su necesidad por comunicarse.


Arthur Robbins es Profesor y Presidente del Departamento de Terapia por el Arte y el Movimiento del Pratt Institute, Brooklyn, New York

Versión castellana: Luis Formaiano
Mayo 2002





miércoles, 21 de noviembre de 2012

EL SIMBOLO ESTEREOTIPADO EN ARTETERAPIA



EL SÍMBOLO ESTEREOTIPADO COMO OBJETO TRANSICIONAL EN ARTE TERAPIA DENTRO DE UN ENCUADRE SISTÉMICO (*)

Por Dafina Moriya

(*) Traducción del Artículo: The Stereotyped Symbol as a Transitional Object in Art Therapy within a Family Systems Framework

VERSIÓN EN ESPAÑOL: LUIS FORMAIANO

Abstract

Los símbolos tales como corazones, flores y arco iris que los adolescentes tienden a dibujar de manera repetida  y  sin variaciones, son conocidos como símbolos estereotipados. Estos mismos símbolos aparecen, con frecuencia, en los trabajos de pacientes con trastornos alimenticios y el terapeuta los considera de carácter defensivo. Sin embargo, aquí se sugiere que más que bloquear el proceso terapéutico, en muchos casos, el símbolo estereotipado facilita ese proceso al otorgar seguridad al paciente. Funcionando de forma análoga a la del objeto transicional para cualquier niño en   proceso normal  de desarrollo, el símbolo estereotipado ayuda al paciente a adentrarse en nuevos territorios.


Los símbolos pueden tener distintos significados dependiendo de la cultura, de los pacientes y del momento en que éstos se encuentren en su terapia. En este artículo se subraya la importancia del símbolo estereotipado como objeto transicional en terapia y la seguridad que éste le da al paciente. Esta afirmación será ilustrada con el caso de una joven anoréxica en arte terapia individual, en el que el uso del símbolo estereotipado como objeto transicional es analizado desde la perspectiva de un encuadre sistémico (1).

(1)   La Terapia Sistémica es una teoría que afirma que el sujeto puede cambiar su comportamiento si toma conciencia del impacto que el comportamiento actual e histórico de su familia juega en sus elecciones de vida. Esta teoría entiende la situación presente del sujeto en términos de su historia familiar. Algunas de sus características son, entre otras: la familia aparece como una única unidad emocional hecha de relaciones entramadas a lo largo de generaciones; el comportamiento individual durante la vida está basado en cómo uno ha funcionado en el seno de su familia original;  existe una interrelación entre factores biológicos, genéticos, psicológicos y sociológicos en la determinación del carácter del sujeto.
A su vez, el término ´familia´ puede aludir tanto a la familia directa (con quienes vive), como a la familia extendida (familiares y amigos) y a la comunidad.

Introducción

Los adolescentes, a menudo, dibujan símbolos tales como corazones, arco iris, flores, etc. Muchos de estos símbolos aparecen repetidamente en los trabajos artísticos de grupos con trastornos alimenticios. El arte terapeuta, a menudo, percibe estos símbolos como defensivos, y por lo tanto, los considera carentes de sentido. Morenoff y Sobol describen a esos dibujos como “ejemplos de una simbología defensiva o seudo símbolos, evadiendo la auténtica auto expresión.” (Cole, 1991).

Como resultado de esta teoría, aquellos pacientes que dibujan símbolos estereotipados son alentados a “dedicarse a hacer” trabajos más expresivos. Al discutir su trabajo con grupos en una unidad hospitalaria de pacientes con trastornos de alimentación, Cole (1991) dice: “En mi trabajo como arte terapeuta muchas veces me he sentido desanimada, confundida pero finalmente intrigada con el incesante retorno de símbolos aparentemente sin sentido, vacíos, estériles...Mi formación me lleva a considerar a los símbolos repetitivos como una resistencia a llegar al centro del problema, por lo que he pasado poco tiempo explorando estas imágenes excepto cuando he sentido que debía respetar la necesidad del paciente de verbalizar su propia interpretación....”
Estos símbolos son formas de expresión artística estereotipada y le sirven al paciente como defensa. Sin embargo, esto no significa que no se los deba tener en cuenta ya que son la expresión auténtica del estado del yo del paciente y de sus necesidades emocionales, y también, como se verá más adelante, juegan un rol de importancia adicional para la terapia.

El símbolo estereotipado como defensa


En uno de los primeros textos de arte terapia, “Arte como Terapia con Niños,” Edith Kramer (1971) se ocupa del significado del arte estereotipado. De acuerdo a Kramer, el arte estereotipado sirve, por lo general, como defensa, aunque ocasionalmente no es más que una expresión de vacío y pasividad. La autora sostiene que el artista estereotipado desea hacer cuadros que sean lo más parecido posibles al estereotipo que él eligió y que, como resultado, revelen lo menos posible sobre su personalidad. Este hecho es considerado por el arte terapeuta como un obstáculo en el proceso terapéutico. Sin embargo, como se verá en el caso citado más adelante, el arte estereotipado no sólo no está bloqueando la terapia sino que la está beneficiando ya que genera un ambiente de seguridad para el paciente.
Cole (1991) no está de acuerdo en que las imágenes estereotipadas sean descartadas. Antes bien, estima que la imagen estereotipada puede ser explorada en el proceso grupal como una forma de confrontar la resistencia del paciente o descubrir lo que un símbolo en particular podría significar en la configuración de su mundo interno. Estoy de acuerdo con explorar el significado que un símbolo tiene para el mundo interno del paciente(en especial aquel que se dibuja repetidamente). Sin embargo, intentaré explicar porqué debería dejarse de lado la confrontación con las resistencias de pacientes que usan símbolos estereotipados.
En este punto debería diferenciarse lo que es un bloqueo en el proceso terapéutico de la repetición estereotipada en el trabajo artístico. Aunque se espera que tanto el trabajo artístico como la comunicación verbal fluyan creativamente, una obra estereotipada no implica un bloqueo en la comunicación. Sin embargo, si ambos niveles de comunicación son de carácter repetitivo, esta puede ser una manifestación de las resistencias del paciente.
Para Robbins & Cooper (1993) la resistencia es cualquier obstáculo psíquico que interfiera en el proceso terapéutico. Estos autores estudiaron la resistencia en arte terapia a la luz de cuatro modelos de tratamiento: la Psicología de los instintos, la Teoría de las Relaciones Objetales, la Psicología del self (Kohut) (2) y la Psicología del Yo (Ego) (3).  De acuerdo a Robbins y Cooper, el concepto de resistencia fue desarrollado por la psicología de los instintos para describir las operaciones defensivas que resultan de los sentimientos de culpa, vergüenza y ansiedad que provoca el material instintivo.

(2)   N.del T.: La Psicología del Self está representada por el pensamiento de Heinz Kohut.
Rechaza la importancia primordial que el Psicoanálisis Freudiano le otorgó a las pulsiones sexuales y pone el acento en la empatía.
(3)   N.del T.: La Psicología del Ego está representada entre otros por Hartmann y Kris, además
de Freud. Los que lo siguieron contribuyeron a enriquecer y refinar la estructura psíquica     propuesta por Freud. Durante los 70 y con la desaparición de Hartmann, la relevancia de la Psicología del Yo se ha debilitado.

Ya que la resistencia es, con frecuencia, ocasionada por la ansiedad, una intervención confrontativa directa puede agudizarla. Por ejemplo, una confrontación directa, tal como pedirle al paciente que “se dedique a intentar hacer un trabajo más expresivo,” puede actuar como potenciadora de la ansiedad y consecuentemente reforzar la resistencia. Esta resistencia fue posteriormente considerada como una protección psicológica adaptativa que el paciente utiliza para mantener la integridad de su yo. De esto se entiende que cuando un paciente usa un símbolo estereotipado como defensa, éste desempeña una función adaptativa para él, por lo que el terapeuta no debería cuestionarlo.
Desde el punto de vista de las relaciones objetales, la resistencia clama por espacios de contención que, se supone, aumentarán la tolerancia del paciente a vínculos y  pérdidas objetales. Para la Psicología del self, las intervenciones tienen como propósito afirmar la cohesión del yo, y las interpretaciones se centran en hacer de espejo y sostener a ese yo. Si  el terapeuta maneja la empatía adecuadamente, las resistencias del paciente se reducen y el tratamiento se ve facilitado. Finalmente, desde el punto de vista de la Psicología del yo la resistencia aparece cuando el terapeuta demanda un comportamiento y un tipo de relación que es inapropiada con el nivel de desarrollo del paciente. Este argumento también subraya lo importante que es, por parte del terapeuta,  tener paciencia y aceptar al paciente y sus tiempos. Si prematuramente le pedimos al paciente que “se dedique a intentar hacer” tal o cual otra cosa, su resistencia aumentará.
El encuadre terapéutico se elegirá teniendo en cuenta tanto la formación teórica del terapeuta como las necesidades del paciente. Aún así, independientemente del encuadre se elija, los intentos que el terapeuta haga por confrontar la resistencia no facilitarán el proceso terapéutico. Cole (1991) advierte sobre el peligro que entraña el deseo, por parte del terapeuta, de “curar” a su paciente.  Pendientes de que se produzcan cambios y se alcancen metas podemos dejar al paciente rezagado detrás nuestro. La autora sugiere que el arte terapia sea utilizada como un espejo del estado actual del paciente. En realidad, el objetivo del arte terapeuta debería ser proveer un entorno de contención seguro a través del uso de la empatía, la aceptación y de su actuación como espejo, un ambiente en el que el paciente pueda, gradualmente, comenzar a deshacerse de algunas de sus defensas.

Hasta ahora se han estudiado las dos modalidades de funcionamiento del símbolo estereotipado, bien como defensa o bien como la posibilidad de que sea una manifestación de la resistencia. Ahora mencionaremos dos posibles funciones más. Kramer (1971), quien basó su teoría en el trabajo artístico de niños, sostiene que muchos niños pueden llegar a crear trabajos estereotipados cuando tratan de repetir un éxito anterior. Esto también se aplica a muchos adultos y adolescentes, en particular aquellos pacientes anoréxicos que buscan aprobación y tienden a conformar a las reglas como resultado de su cultura familiar (ver más abajo “Encuadre Sistémico”). Aún en tales casos, la aceptación y el actuar en espejo por un tiempo relativamente largo pueden llegar a crear un ambiente lo suficientemente seguro como para que el paciente asuma riesgos. En otros casos, el trabajo artístico estereotipado de algunos pacientes puede ser un indicador del primer paso de un estado de caos hacia la organización.
Cole (1991) está de acuerdo con esta postura. Esta autora considera a los símbolos estereotipados como intentos de establecer un aceptable concepto de sí mismo, en ausencia de un yo adecuado. En el caso que sigue, la paciente usaba símbolos estereotipados cuando se sentía en estado de caos. No obstante, también los usó en otros momentos de la terapia como un “seguro compañero familiar” análogo al objeto transicional que los niños pequeños llevan consigo. Teniendo en cuenta esta multiplicidad de significados y la variedad de roles que un símbolo estereotipado puede cumplir a lo largo del proceso terapéutico, lo que parecía ser un “simple símbolo defensivo” puede llegar a ser la llave que permita entender la problemática del paciente.

El símbolo estereotipado como objeto transicional en arte terapia

           
Freud, quien introdujo la idea de lo inconciente, siempre marcó la estricta diferenciación entre el mundo “real” y aquel de los sueños y las fantasías. Winnicott llevó esta teoría un paso más adelante cuando elaboró el concepto de espacio transicional como aquel espacio que se ubica entre el de los sueños y el de la realidad “real” (Deri, 1985). En “Realidad y Juego”, Winnicott (1971) define al fenómeno transicional como el área intermedia de experiencia entre el pulgar y el osito, entre el erotismo oral y la verdadera relación de objeto. De este fenómeno emerge un objeto que cobra un significado especial: el objeto transicional. Esta es la primera posesión del bebé que se relaciona, hacia atrás en el tiempo, con el autoerotismo y la succión del pulgar, y, hacia delante, con el primer juguete blando. El objeto transicional está relacionado tanto con el objeto externo (el pecho materno) como con los objetos internos (el pecho mágicamente introyectado), pero es diferente de ambos. Winnicott (1971) sostiene que no es el objeto lo que es transicional. Es decir, el objeto representa la transición del niño de un estadio de fusión con la madre a otro en el que la madre es percibida como externa y diferente a él. De acuerdo a Winnicott (1971), se puede considerar fenómeno transicional, por ejemplo, al repertorio de canciones que un niño ya crecido puede tararear mientras se queda dormido, así como también todos aquellos objetos que no son parte del cuerpo del niño pero que, sin embargo, tampoco son reconocidos como pertenecientes a la realidad exterior.
Deri (1985) sostiene que un buen objeto transicional ayuda a expandir el mundo subjetivo del niño, al servir como un compañero de confianza – alguien de quien agarrarse cuando se entra en territorio nuevo. Llevando consigo este confiable objeto transicional, el niño tiende un puente entre lo viejo, “conocido” y seguro; y lo nuevo, potencialmente amenazador, “desconocido.” El objeto transicional nos ayuda a “entablar una relación de familiaridad con lo no-familiar.”
Este proceso es análogo a la situación de aquel paciente que está aprendiendo a diferenciarse luego de haber estado a merced de una organización intrapsíquica inadaptada: toda estructura inadaptada debe ser modificada si se quiere que haya progreso en la terapia. En todo caso, el paciente debe adentrarse en un territorio nuevo, lo cual, lógicamente, puede atemorizarlo. Por ejemplo, los pacientes anoréxicos con frecuencia expresan que no pueden diferenciarse a sí mismos del trastorno alimenticio. Frases como “yo soy ese trastorno alimenticio”, o “si abandono esto (el trastorno alimenticio) no podré ser especial,” o “No se qué hacer sin mi trastorno alimenticio,” se escuchan a menudo en la unidad hospitalaria que trata a esta clase de pacientes. En terapia, el paciente comienza a diferenciar, a discriminar entre él mismo y su síntoma, esa organización intrapsíquica que ha dominado sus acciones hasta ese momento.
            La idea de separación provoca ansiedad. Winnicott (1971) afirma que el objeto transicional llega a ser vital para el niño antes de quedarse dormido y cumple una función defensiva frente a la ansiedad. Esto es así, especialmente, en casos de ansiedad de tipo depresivo. En tanto un cambio o un progreso en la terapia puede ser un disparador de ansiedad para el paciente, el uso de un símbolo estereotipado puede ser más pronunciado en tiempos de cambio.
            Cole (1991) se aboca al “incesante retorno de símbolos aparentemente sin sentido, vacíos, estériles.” Los pacientes de arte terapia eligen aferrarse a símbolos que les son familiares y seguros, y que además saben que pueden dibujar bien. Se aferran a éstos de la misma manera que el bebé se aferra al objeto transicional, pero no para impedirles la  exploración de nuevos territorios sino como motor que les da coraje. Por lo tanto, el uso repetitivo del “objeto transicional” puede estar indicando un proceso interno similar al de la individuación. Se puede decir que, al menos en algunos casos, el símbolo estereotipado es en verdad un signo de progreso.
            Deri (1985) compara el uso que tiene el objeto transicional, como facilitador de caracteres de familiaridad allí donde no los hay, en lo desconocido; con el esquema de asimilación de Piaget, el cual es esencial para que produzca una significativa  acomodación a algo nuevo. “Los viejos y subjetivos componentes internos de la percepción, hacen posible la asimilación de lo nuevo, de manera tal que esto último, en vez de ser un ´cuerpo extraño´ de conocimiento, pueda ser orgánicamente asimilado al mundo ya existente del niño (o del adulto)” (Deri, 1985).
            Pareciera ser que el símbolo estereotipado le sirve al paciente de forma similar. El mismo símbolo es recurrente, pero cada vez sufre un cambio imperceptible ya sea en el contenido visual o en el referente –lo simbolizado- La paciente del caso siempre volvía al mismo símbolo aunque cada vez le introducía una leve modificación. Siempre que el símbolo reaparecía, la paciente integraba un aspecto adicional a su trabajo, y, al mismo tiempo, al proceso terapéutico. El símbolo estereotipado, en este caso un arco iris, era para ella una especie de organizador y gradualmente, niveles adicionales de significado surgían del mismo. Durante el curso de la terapia se hizo evidente cómo la condición de esta paciente estaba claramente relacionada con su estructura familiar.  Sin embargo, diferenciarse de esta estructura familiar era tan amenazador para ella, que cada vez que se movía en esa dirección, la idea del suicidio se apoderaba de su yo. Aunque el símbolo estereotipado le aportaba cierta clase de seguridad, la muerte, sin embargo, parecía ser la opción más segura.

Los diferentes significados del símbolo “arco iris”

            El punto focal de este trabajo es el rol del símbolo estereotipado como facilitador del trabajo terapéutico y no el contenido de la producción artística. Sin embargo, el significado de un símbolo tal como un arco iris en el caso que presentamos nos mueve a indagar sobre sus posibles significados. El símbolo del arco iris se da con frecuencia en adolescentes y en la población que padece trastornos alimenticios. Como he dicho antes, todo símbolo posee múltiples sentidos. Estos sentidos varían de cultura en cultura, en diferentes épocas y hasta en diferentes momentos de la vida individual del paciente o de su terapia. A veces, ciertos significados son obvios para el terapeuta pero no así para el paciente. Sin embargo, ya que lo simbolizado puede ser idiosincrático o bien estar influenciado por la historia del sujeto, a menos que el paciente comparta el significado que el símbolo tiene para él, sólo podemos especular sobre sus significados posibles.
            En la cultura occidental el arco iris simboliza esperanza y colorido. Es un símbolo optimista. En la cultura nativa Americana, el arco iris es considerado como un “ser,”  por lo general con forma de animal, que puede tragar o retener lluvia o agua. En Indonesia, el arco iris es el puente hacia el alma. A veces, el arco iris es visto como el puente celestial que conecta el mundo de los dioses con el de los hombres. En el caso que vamos a presentar, pareciera que la muerte del padre de la paciente juega un rol esencial en su patología. Para esta paciente es probable que, en un sentido, el arco iris simbolice un puente conector entre el mundo de su padre muerto (ahora con los dioses) y su propio mundo.
            Mas aún, ya que la iglesia parece jugar un rol de importancia en la vida de esta mujer, es interesante considerar al arco iris desde el punto de vista Cristiano. En la Cristiandad, el arco iris es un símbolo de unión y, en tanto apareció después del diluvio, es también el símbolo de la reconciliación y el perdón que Dios le otorgó a la raza humana (Ferguston, 1976). Si asumimos que ni esta paciente ni su familia pueden aceptar la muerte del padre debido a un sentimiento de rabia no resuelto hacia él, es posible especular que ella pueda estar simbolizando su deseo de reconciliarse con su padre, sin importarle lo que éste haya hecho. Luego de usar el símbolo durante bastante tiempo la paciente logró expresar su rabia y se separó de su padre tanto en su producción artística como en su psicoterapia.
            Puede que esta inteligente joven estuviera al tanto de algunos de los significados que el arco iris posee. Al mismo tiempo, el símbolo le permitió traer al espacio transicional de la terapia diferentes mensajes personales, que no estaban directamente relacionados con el significado que ella le había otorgado al símbolo. El símbolo del arco iris le sirvió como una defensa. Siempre lo dibujó con gran esmero, asegurándose de que le fuera a salir “bien.” Se puede afirmar, al menos de manera parcial, que eligió este símbolo porque sabía que podía dibujarlo. Por lo tanto no solo era repetitivo sino también defensivo, pero también era un punto de partida seguro más que algo que bloqueara su progreso en terapia. El arco iris fue inicialmente utilizado en las sesiones de arte terapia para comunicar sus lazos con el terapeuta y más tarde, para incluir a los miembros de su familia dentro del espacio transicional.  Ante su deterioro físico y mental y casi habiendo perdido la capacidad para concentrarse, la paciente seguía empeñada en dibujar el arco iris. Eventualmente, utilizó este símbolo de seguridad para evaluar su progreso, algo que se manifestó en su comportamiento cuando, en una sesión grupal, pidió permiso para hacer un rol play despidiéndose de su padre.
            Peake (1978) describe el caso en el que un niño utiliza el símbolo del arco iris de forma similar. Cuando el niño dibujó el arco iris por primera vez lo describió como “un signo de Dios de que nunca volvería a hacer algo malo.” Este es un significado culturalmente aceptado para este símbolo. Sin embargo, Peake nota que después de dibujar el arco iris por un par de sesiones, la calidad del dibujo empezó a reflejar desaliento y desesperanza. Nuevamente, el símbolo fue variando a lo largo de toda la terapia. Parece que para este niño, al igual que en el caso de la mujer, el símbolo representaba seguridad. Por lo tanto, funcionaba como objeto transicional, eventualmente permitiéndole llegar a expresar su desesperanza cada vez que la  posibilidad de que lo adoptara una familia se postergaba.
            Para resumir, los símbolos pueden variar su significado dependiendo de la cultura en la que se dan, de las circunstancias personales del paciente y de su situación en la terapia. Esta es, entonces, la importancia del símbolo estereotipado en terapia:  como objeto transicional y representando un elemento de seguridad para el paciente.

La anorexia en la teoría sistémica.

Minuchi, Rosman y Baker (1978) presentan dos modelos conceptuales diferentes en la comprensión y tratamiento de la anorexia nerviosa.  Uno es el modelo lineal que se focaliza en el paciente individual. El segundo es el modelo sistémico que se basa en el trabajo del modelo lineal pero lo supera al abarcar el entorno del paciente. Luego de la investigación y tratamiento de pacientes con trastornos psicosomáticos, Minuchin y sus colegas eligieron el modelo sistémico como paradigma. La idea básica es que la familia es un sistema cerrado que trata de mantener su equilibrio todo el tiempo. Este paradigma explora no solo la influencia que, en el pasado, los familiares pudieron haber tenido sobre el desarrollo de los síntomas del paciente sino también la influencia actual que esos miembros tienen en el mantenimiento de esa sintomatología.
Minuchin y otros (1978) también afirman que, en el modelo sistémico, ciertas clases de estructuras familiares están directamente relacionadas con el desarrollo y mantenimiento de síndromes psicosomáticos en niños y que, a su vez, los síntomas psicosomáticos del niño juegan un rol vital en el mantenimiento de la homeostasis familiar. Los autores han notado que cuando ciertas estructuras familiares significativas son modificadas se produce una modificación en los síntomas del niño.
La influencia del grupo familiar sobre los pacientes con anorexia nerviosa se viene investigando desde hace tiempo. Sin embargo, los pacientes fueron primero tratados en consonancia con el modelo médico y luego de acuerdo al modelo psicodinámico. El orígen de la patología fue descripto como de procedencia interna. La influencia de lo “externo” sólo era considerada cuando afectaba al paciente, pero éste último seguía siendo el centro de la terapia. Más tarde, Hilde Bruch llevó la teoría un paso más adelante al sugerir que algo había salido mal en los tempranos procesos experienciales e interpersonales del paciente anoréxico. Bruch optó por el modelo lineal, explorando la interrelación madre-hijo, su historia y la internalización de esa relación como fenómeno intrapsíquico (Minuchin, Rosman y Baker, 1978).
El término “anorexia” ya lleva implícito que el síntoma, la “perdida de apetito” se aplica solo al individuo, el paciente. Sin embargo, en la teoría sistémica, la familia completa está involucrada en la situación. La forma más sencilla de caracterizar a la “familia anoréxica” es comparándola con familias normales. Una familia normal le brinda, al hijo en desarrollo, un sentido de autonomía y pertenencia. Mientras que en una familia normal la relación entre padres e hijo va desde un estado de enmarañamiento, cuando el niño es muy pequeño, a un estado de mayor libertad, cuando el niño crece, es característico de las familias patógenas que funcionen en uno solo de esos dos polos. Precisamente, las familias de los pacientes anoréxicos están totalmente ´enredadas.´ En esa clase de familias la lealtad y la protección son más importantes que la autonomía y la auto realización. Más que desarrollar aptitudes, el niño aprende a buscar la aprobación del otro. Esta puede ser la razón por la cual los pacientes anoréxicos tienden a repetir el símbolo que saben dibujar bien cosa de no arriesgar ser desaprobados.
La familia anoréxica está totalmente dedicada al niño. Por lo tanto, éste se vuelve muy conciente de sí mismo y siente que es su responsabilidad proteger a sus padres y evitar, con su conducta, avergonzar a la familia en presencia de terceros. La preocupación por los padres sirve como control, pero, al aparecer como deseo de cuidarlos, cualquier tipo de iniciativa o desacuerdo por parte del paciente es vista por la familia como un acto de traición. La adolescente anoréxica, por ejemplo, no puede verse como una entidad separada. Por lo que, mientras las otras chicas están abocadas a relacionarse entre pares, este tipo de paciente está todavía enfrascada en sus relaciones familiares. (Minuchin, Rosman y Baker, 1978)
También es característico de las familias anoréxicas centrar la atención en funciones corporales. La preocupación y el interés por temas somáticos como un elemento más de la cultura familiar puede desencadenar síntomas anoréxicos en el niño. Estos síntomas pueden ser utilizados como una excusa para no enfrentar conflictos (la que es otra característica de las familias anoréxicas). La familia se une en su preocupación por el niño anoréxico y como resultado evita ocuparse de los conflictos que existen en sus relaciones. El síntoma pasa a formar parte de la organización familiar. Adicionalmente, ya que la familia no tolera la individualidad, la enfermedad del niño puede transformarse en su carta de presentación (Minuchin, Rosman y Baker, 1978).
La dinámica de cada familia es única. Sin embargo, los factores mencionados más arriba forman parte, por lo general, de la evolución y el mantenimiento de los síntomas anoréxicos. Al estudiar estos síntomas desde una perspectiva sistémica se hace clara la contribución que la familia hace al problema.

Caso clínico


            Shirley, una paciente de 24 años con una historia de 10 años de anorexia nerviosa, estaba tomando sesiones de arte terapia individual como parte de su programa de tratamiento en una unidad hospitalaria dedicada a trastornos alimenticios. Para ella el disparador del trastorno había sido la muerte de su padre, cuando tenía  12 años.
            Cuando la vi por primera vez parecía un esqueleto viviente. Hasta ese momento había visto pacientes anoréxicas muy delgadas pero que no habían perdido su encanto. Ver a Shirley fue un shock y un recordatorio tanto a los otros pacientes como al equipo médico sobre lo degradante que puede ser el final de una anorexia. Su psicoterapeuta la trataba siguiendo los lineamientos de la teoría del yo (ego), abocándose a trabajar sobre modificaciones de la conducta. Luego de evaluarla, su psiquiatra concluyó que en el estado de malnutrición en que se encontraba la paciente, no sería capaz de llevar a cabo ningún tipo de trabajo profundo en terapia. En realidad, su mayor preocupación era mantenerla con vida.
            Un día, sin embargo, Shirley entró a la sala de arte por su propia voluntad para asistir a una sesión abierta. Traía consigo un pequeño set de diseño con números para colorear. Pidió ayuda para mezclar los colores. Si bien no se logró una buena mezcla al menos eso marcó el comienzo de su relación con el terapeuta. Esta era la primera vez que Shirley participaba de una actividad por una hora completa por lo que el equipo presente decidió tratar de interesarla en que hiciera arte terapia.
            Durante su primera sesión conmigo me sorprendió su frontalidad, inteligencia e insight. Pudo verbalizar que su deseo de ser perfecta y estar en control representaba un problema. Esto era, obviamente, un prominente mecanismo de defensa que interfería tanto con la integración de su personalidad como con su habilidad para funcionar apropiadamente.
            Un par de semanas más tarde, en uno de los encuentros comunitarios, Shirley dijo: “Siempre creí que yo era un trastorno alimenticio. Pero ahora deberé creer lo que los otros me están diciendo: que hay alguien más en mí.” Aún así, la idea de abandonar su trastorno alimenticio la aterraba. Pasó el resto del día en su habitación, gritando y golpeándose la cabeza contra la pared.
            Al día siguiente, Shirley entró a la sala de arte muy alterada. Durante los últimos días había estado gritando repetidamente “Me quiero ir de acá.” Cuando se le pidió que expresase sus sentimientos en una hoja de papel grande, tomó témpera negra y casi cubrió el papel por completo. Todavía parecía muy preocupada. La invité a que se construyera una casa segura con arcilla. Hizo una casa, pero luego la deshizo, diciendo “no existe lugar seguro para mí.” Entonces decidió dibujar, conmigo dibujando al lado de ella. Entre varios símbolos dibujó un arco iris con dos nubes. Comenzó con lápiz y cuidadosamente dibujó los contornos. Cubrió los trazos con marcadores, y coloreó la parte de adentro con pasteles. Luego de pintar la línea roja, paró de trabajar. Shirley repitió este símbolo en sus sesiones de arte terapia un par de veces. Siempre usaba los colores en el mismo orden: rojo por fuera, luego naranja, amarillo, verde, azul y violeta. Las nubes las dibujaba con negro pero no las coloreaba. Como esta vez no había violeta en la caja de pasteles, usó, como reemplazo, un azul muy oscuro.
            Cuando le pregunté qué era lo que en mi parte del dibujo se relacionaba con ella dijo: “La bronca, el dolor.” Cuando le pregunté qué no se relacionaba con ella dijo: “La flor. Necesito las flores del arco iris.” En ese momento, por primera vez, advertí que estaba utilizando el símbolo estereotipado para comunicar algo que no se atrevía a decir de otra manera. A menudo se resistía al trabajo, tanto en su comportamiento como verbalmente. A veces llegaba a la sala de arte diciendo “hoy no es un buen día para trabajar,” levantándose de la silla y caminando por la habitación durante toda la sesión, o inclinando su cabeza sobre la mesa como si se estuviera quedando dormida. Sin embargo, al usar el símbolo, estaba pidiendo ayuda.
            Llegó un punto en el que pareció importante para el terapeuta que la familia asistiese a la terapia. Shirley presentó a su familia por primera vez a través de su trabajo artístico. Esto ocurrió en cuanto dibujó nuevamente el arco iris. Dibujó un arco iris con sumo cuidado, con dos nubes, de la misma forma que lo había hecho antes. Esta vez usó crayones, ya que los prefería a los pasteles. Cubrió las líneas de lápiz con marcador y pintó el interior con los crayones. Cuando terminó, agregó doce pájaros alrededor del arco iris. Entonces dijo: “Esta es mi madre y este es mi padre (refiriéndose a las nubes). Y estos (por los colores) son mis hermanos y hermanas... (representándolos por orden de nacimiento). El violeta soy yo. Los pájaros son mis tíos y tías.” Los contó nuevamente para asegurarse que estaban todos y agregó dos.
            Después de un par de semanas, el arco iris apareció nuevamente. Por ese entonces Shirley estaba deteriorándose. No podía levantarse de la cama. Recibía altas dosis de medicación (Halidol). Le llevé papel y crayones a su cuarto. Las manos le temblaban (como reacción a la medicación). Casi no se podía concentrar. Aún así quería dibujar, tratando de aferrarse al símbolo del arco iris. Como no podía dibujar terminamos haciendo un poco de trabajo corporal y ejercicios de relajación.
             En las siguientes sesiones encaró una serie de trabajos variados, en collage, dibujo y pintura; comenzando a despertar, gradualmente, experiencias de su pasado. Fue entonces cuando por primera vez le pidió ayuda al grupo. Cuando le pedí que dibujara “pedir ayuda,” dibujó dos manos. Agregando después que siempre recibía ayuda en el hospital y que “en casa mi madre siempre me ayudaba.” Le pedí entonces que dibujase “recibiendo ayuda.” Shirley dibujó el arco iris. Repitió el mismo procedimiento, usando el lápiz y luego los marcadores, dibujando el arco iris en el mismo orden de colores. Cuando llegó a las nubes, dudó y solo dibujó una. La nube derecha, que había representado a su padre, esta vez faltaba. Se me ocurrió que esto era un verdadero signo de progreso. Sin embargo, Shirley no lo mencionó. Trataba de balancear el dibujo haciendo el lado derecho más largo, pero eventualmente lo abandonó. Cuando le señalé que su arco iris de esta vez era diferente de los anteriores me dijo: “Sí, es irregular e imperfecto. Hay una sola nube por lo que alargué el otro lado.” Le pregunté: “¿Te sentís irregular?” “Sí” me contestó, “Aunque no se, esto es entre mi madre y yo. Tiene que ver conmigo pero sólo lo compartiré con mi madre.” Acto seguido se levantó y caminó por la habitación como hacía a menudo, en especial cuando aparecían pensamientos o sentimientos de carácter amenazante. Al día siguiente, en el grupo de psicoterapia, pidió hacer un rol play diciéndole adiós a su padre, ya que nunca había tenido la oportunidad de hacerlo de verdad. Expresó su bronca hacia él por no estar ahí cuando lo necesitaba.
             A todo el equipo nos parecía que faltaba una pieza para completar el cuadro. Nos preguntábamos qué le podría haber pasado a esta persona antes de la muerte de su padre que había sacudido su yo de manera tal que lo había hecho disfuncional. Sospechábamos que, por alguna razón, era la familia quien necesitaba que ella estuviera enferma. Es por esta época que alguien del staff escuchó a la madre de Shirley decir: “Me gustaba más como te portabas cuando estabas más delgada” (esto fue cuando Shirley pesaba 35 kilos). Durante esta sesión Shirley dijo que había algo que sólo compartía con su madre. Esta aseveración nos dio la pauta de que en esa familia había un secreto demasiado aterrador como para que Shirley lo compartiera con otros.
            Teniendo en cuenta que un gran porcentaje de la población con trastornos alimenticios ha sufrido alguna clase de abuso sexual, me pregunté si Shirley no sería también una víctima de esa clase. Cole (1991) sostiene que la mente humana puede reprimir experiencias concientes indeseadas a nivel muy profundo. Pero agrega que “mientras podamos sospechar alguna clase de abuso sexual, en muchos casos, no lo podemos probar cuando trabajamos con pacientes que no están en condiciones de que este material aflore a la superficie.”
            Un fin de semana más tarde, Shirley trató de suicidarse saltando desde un segundo piso en un shopping centre. Se lastimó seriamente y fue hospitalizada. Tal vez los secretos que estaban empezando a aflorar eran demasiado para ella, aunque también era posible que hubiese planeado suicidarse y por lo tanto esto la hubiera llevado a permitirse revelar más sobre su historia.
            Descubrimos que durante sus últimas vacaciones había tratado de tirarse de un auto en movimiento. Su madre “la protegió” para que no le cancelaran sus próximas vacaciones guardando este incidente en secreto, sin contárselo al staff del hospital. Es posible que su madre, inconcientemente, deseara que Shirley siguiese enferma.

El símbolo estereotipado en el caso clínico, desde un enfoque sistémico


            Muchas de las características que muestran la relevancia que un enfoque sistémico puede tener en el tratamiento de la anorexia nerviosa son más que claras en el caso anterior. La misma paciente identificó la muerte de su padre como el comienzo de su enfermedad. Además, al equipo le daba la sensación de que para esta familia era más fácil entendérselas con la hija anoréxica dirigiendo su furia hacia ella, antes que hacer el duelo por el padre y ocuparse de los problemas que habían quedado sin resolver luego de su muerte. Más aún, parecía que los síntomas de la paciente eran alentados por la familia. Como mencioné antes, un miembro del equipo escuchó a la madre diciéndole a la hija “Me gustabas más cuando estabas más delgada.” La madre también ocultó el intento de suicidio de Shirley durante las vacaciones. En consecuencia, durante las vacaciones siguientes la paciente se hirió gravemente al intentar suicidarse otra vez. Es probable que su diferenciación del sistema familiar fuera demasiado amenazante para que la paciente pudiese soportarla, por lo que la muerte era, en última instancia, el más seguro de los lugares  . Al mismo tiempo, el suicidio es a veces un acto de afirmación. En “Psicoterapia basada en la necesidad humana” Murphy opina que el suicida rehúsa aceptar una vida que no esté basada en su propia autoridad. Shirley parecía enredada con su madre. Nunca desarrolló su propia identidad. Si el independizarse de esta relación y constituirse como individuo era percibido por Shirley como imposible, el suicidio era entonces la única manera de separarse y poder actuar autónomamente.
            Era obvio que tanto esta paciente como su familia, en el estado en que estaban, debían hacer terapia familiar. Pero eso era mucho pedir para una familia con tales características de disfuncionalidad. Lo único que podía hacerse era tener a Shirley en terapia individual. Sin embargo, la posibilidad de una terapia individual (sin la presencia de la familia) pero con un enfoque sistémico fue tratada por Reily (1990), quién concluyó que la teoría sistémica puede aplicarse sin problemas, aún en terapias individuales.
            En el caso debatido, la paciente representaba su familia utilizando un símbolo estereotipado.  Cuando la paciente fue internada, su yo fue investido con el deseo de morir. Cada movimiento que Shirley hacía para relacionarse con el otro, acercándose a una especie de compromiso con la vida, era seguido de intentos por lastimarse. Si Shirley no llega a diferenciarse de esta familia patógena es muy probable que no pueda vivir. Por supuesto que la familia, y en especial la madre, hará lo imposible para mantener el status quo. Teniendo en cuenta esta difícil situación, se entenderá que era necesario otorgarle a la paciente un alto grado de seguridad como para, mínimamente, cambiar la representación simbólica de la estructura familiar.
            Desde un punto de vista subjetivo, los símbolos estereotipados parecen chatos y carentes de riqueza estética. Cuando uno mira los arco iris de Shirley no siente nada. Para que un símbolo pueda tener un significado tiene que estar forzosamente conectado a un contenido interno del yo. Tiene que estar relacionado, de alguna manera, con ese espacio transicional que integra los sueños con la realidad, lo conciente con lo inconciente. Aún así, da la sensación de que el símbolo estereotipado pareciera tener un limitado número de significados. Sin embargo, en el caso de Shirley, ese símbolo le dio a ella una leve idea de seguridad como para que empezase a cambiar. En su último dibujo del arco iris, el símbolo estereotipado fue apenas alterado, lo que puede ser un indicador de la aparición de una forma de expresión más auténtica.

Resumen


            Para Wilson (1985) el “símbolo vehículo,” o sea el trabajo artístico, debe ser conciente. Sin embargo, la idea o cosa que es simbolizada, el referente, puede tanto ser como no ser conciente. También opina que, a veces, la externalización en forma de imagen visual (el vehículo), mueve la idea simbolizada (el referente) de un estado inconciente a uno preconciente. Esto explicaría un fenómeno bastante común en arte terapia: la predisposición del paciente, luego de finalizar su trabajo, de hablar de problemas que antes ni se podían mencionar.  De forma adicional, en distintos momentos de la terapia, el mismo “vehículo” puede facilitar la organización y comunicación de otros problemas.
            En el caso de Shirley, el símbolo del arco iris fue usado por ella cada vez que había un adelanto en la terapia. De alguna manera facilitaba el poder comunicar la confianza y cercanía que estaba estableciendo con su terapeuta, introducía la familia en sesión, y, finalmente, servía para sacar a su padre – el responsable de su trastorno- fuera de la historia. Shirley también intentó dibujar el arco iris cuando lo estaba perdiendo. Aunque el símbolo fue creado siempre de la misma manera, no por eso dejaba de ser valioso. Claramente no actuaba como bloqueo ya que ayudó a la paciente a realizar avances en su terapia.
            El “símbolo estereotipado” es, en un nivel, una defensa. En otro nivel puede ser la manifestación de una resistencia. En este trabajo se sugiere que ni la confrontación directa ni el desecharlo o desestimarlo son aconsejables. Cada símbolo tiene más de un nivel de significado y por lo tanto puede desarrollar una amplia variedad de roles para cada paciente a lo largo del tratamiento. Se ha demostrado que además del aspecto defensivo, el símbolo puede llegar a facilitar el proceso terapéutico. Es en este nivel que el “símbolo estereotipado” es un seguro compañero para el paciente, especialmente en tiempos de ansiedad y cambio.


La ilustración pertenece a mi obra "Serie de los Chakras", Serie 4 Obra 27