EL SÍMBOLO ESTEREOTIPADO COMO OBJETO TRANSICIONAL EN ARTE
TERAPIA DENTRO DE UN ENCUADRE SISTÉMICO (*)
Por Dafina Moriya
(*)
Traducción del Artículo: The Stereotyped Symbol as a Transitional Object in
Art Therapy within a Family Systems Framework
VERSIÓN EN ESPAÑOL: LUIS FORMAIANO
Abstract
Los símbolos tales como corazones, flores y arco iris que
los adolescentes tienden a dibujar de manera repetida y sin
variaciones, son conocidos como símbolos estereotipados. Estos mismos símbolos
aparecen, con frecuencia, en los trabajos de pacientes con trastornos
alimenticios y el terapeuta los considera de carácter defensivo. Sin embargo,
aquí se sugiere que más que bloquear el proceso terapéutico, en muchos casos,
el símbolo estereotipado facilita ese proceso al otorgar seguridad al paciente.
Funcionando de forma análoga a la del objeto transicional para cualquier niño
en proceso normal de desarrollo, el símbolo estereotipado ayuda
al paciente a adentrarse en nuevos territorios.
Los símbolos pueden tener distintos significados dependiendo
de la cultura, de los pacientes y del momento en que éstos se encuentren en su
terapia. En este artículo se subraya la importancia del símbolo estereotipado
como objeto transicional en terapia y la seguridad que éste le da al paciente.
Esta afirmación será ilustrada con el caso de una joven anoréxica en arte
terapia individual, en el que el uso del símbolo estereotipado como objeto
transicional es analizado desde la perspectiva de un encuadre sistémico (1).
(1)
La Terapia Sistémica es una teoría que afirma que el sujeto puede
cambiar su comportamiento si toma conciencia del impacto que el comportamiento
actual e histórico de su familia juega en sus elecciones de vida. Esta teoría
entiende la situación presente del sujeto en términos de su historia familiar.
Algunas de sus características son, entre otras: la familia aparece como una
única unidad emocional hecha de relaciones entramadas a lo largo de
generaciones; el comportamiento individual durante la vida está basado en cómo uno
ha funcionado en el seno de su familia original; existe una interrelación entre factores
biológicos, genéticos, psicológicos y sociológicos en la determinación del
carácter del sujeto.
A su vez, el término ´familia´ puede aludir tanto a la
familia directa (con quienes vive), como a la familia extendida (familiares y
amigos) y a la comunidad.
Introducción
Los adolescentes, a menudo, dibujan
símbolos tales como corazones, arco iris, flores, etc. Muchos de estos símbolos
aparecen repetidamente en los trabajos artísticos de grupos con trastornos
alimenticios. El arte terapeuta, a menudo, percibe estos símbolos como
defensivos, y por lo tanto, los considera carentes de sentido. Morenoff y Sobol
describen a esos dibujos como “ejemplos de una simbología defensiva o seudo
símbolos, evadiendo la auténtica auto expresión.” (Cole, 1991).
Como resultado de esta teoría, aquellos pacientes que
dibujan símbolos estereotipados son alentados a “dedicarse a hacer” trabajos
más expresivos. Al discutir su trabajo con grupos en una unidad hospitalaria de
pacientes con trastornos de alimentación, Cole (1991) dice: “En mi trabajo como
arte terapeuta muchas veces me he sentido desanimada, confundida pero
finalmente intrigada con el incesante retorno de símbolos aparentemente sin
sentido, vacíos, estériles...Mi formación me lleva a considerar a los símbolos
repetitivos como una resistencia a llegar al centro del problema, por lo que he
pasado poco tiempo explorando estas imágenes excepto cuando he sentido que
debía respetar la necesidad del paciente de verbalizar su propia
interpretación....”
Estos
símbolos son formas de expresión artística estereotipada y le sirven al
paciente como defensa. Sin embargo, esto no significa que no se los deba tener
en cuenta ya que son la expresión auténtica del estado del yo del paciente y de
sus necesidades emocionales, y también, como se verá más adelante, juegan un
rol de importancia adicional para la terapia.
El símbolo estereotipado como defensa
En uno de los primeros textos de
arte terapia, “Arte como Terapia con Niños,” Edith Kramer (1971) se ocupa del
significado del arte estereotipado. De acuerdo a Kramer, el arte estereotipado
sirve, por lo general, como defensa, aunque ocasionalmente no es más que una
expresión de vacío y pasividad. La autora sostiene que el artista estereotipado
desea hacer cuadros que sean lo más parecido posibles al estereotipo que él
eligió y que, como resultado, revelen lo menos posible sobre su personalidad.
Este hecho es considerado por el arte terapeuta como un obstáculo en el proceso
terapéutico. Sin embargo, como se verá en el caso citado más adelante, el arte
estereotipado no sólo no está bloqueando la terapia sino que la está
beneficiando ya que genera un ambiente de seguridad para el paciente.
Cole
(1991) no está de acuerdo en que las imágenes estereotipadas sean descartadas.
Antes bien, estima que la imagen estereotipada puede ser explorada en el
proceso grupal como una forma de confrontar la resistencia del paciente o
descubrir lo que un símbolo en particular podría significar en la configuración
de su mundo interno. Estoy de acuerdo con explorar el significado que un
símbolo tiene para el mundo interno del paciente(en especial aquel que se
dibuja repetidamente). Sin embargo, intentaré explicar porqué debería dejarse
de lado la confrontación con las resistencias de pacientes que usan símbolos
estereotipados.
En este punto debería diferenciarse
lo que es un bloqueo en el proceso terapéutico de la repetición estereotipada
en el trabajo artístico. Aunque se espera que tanto el trabajo artístico como
la comunicación verbal fluyan creativamente, una obra estereotipada no implica
un bloqueo en la comunicación. Sin embargo, si ambos niveles de comunicación
son de carácter repetitivo, esta sí puede ser una manifestación de las
resistencias del paciente.
Para Robbins & Cooper (1993) la
resistencia es cualquier obstáculo psíquico que interfiera en el proceso
terapéutico. Estos autores estudiaron la resistencia en arte terapia a la luz
de cuatro modelos de tratamiento: la Psicología de los instintos, la Teoría de
las Relaciones Objetales, la Psicología del self (Kohut) (2) y la
Psicología del Yo (Ego) (3). De acuerdo
a Robbins y Cooper, el concepto de resistencia fue desarrollado por la
psicología de los instintos para describir las operaciones defensivas que
resultan de los sentimientos de culpa, vergüenza y ansiedad que provoca el
material instintivo.
(2) N.del T.: La Psicología del Self
está representada por el pensamiento de Heinz Kohut.
Rechaza la importancia primordial
que el Psicoanálisis Freudiano le otorgó a las pulsiones sexuales y pone el
acento en la empatía.
(3) N.del T.: La Psicología del Ego
está representada entre otros por Hartmann y Kris, además
de Freud. Los que lo
siguieron contribuyeron a enriquecer y refinar la estructura psíquica propuesta por Freud. Durante los 70 y con
la desaparición de Hartmann, la relevancia de la Psicología del Yo se ha
debilitado.
Ya que la resistencia es, con
frecuencia, ocasionada por la ansiedad, una intervención confrontativa directa
puede agudizarla. Por ejemplo, una confrontación directa, tal como pedirle al
paciente que “se dedique a intentar hacer un trabajo más expresivo,” puede
actuar como potenciadora de la ansiedad y consecuentemente reforzar la
resistencia. Esta resistencia fue posteriormente considerada como una
protección psicológica adaptativa que el paciente utiliza para mantener la
integridad de su yo. De esto se entiende que cuando un paciente usa un símbolo estereotipado como
defensa, éste desempeña una función adaptativa para él, por lo que el terapeuta
no debería cuestionarlo.
Desde el punto de vista de las
relaciones objetales, la resistencia clama por espacios de contención que, se
supone, aumentarán la tolerancia del paciente a vínculos y pérdidas objetales. Para la Psicología del self,
las intervenciones tienen como propósito afirmar la cohesión del yo, y las
interpretaciones se centran en hacer de espejo y sostener a ese yo. Si el terapeuta maneja la empatía adecuadamente,
las resistencias del paciente se reducen y el tratamiento se ve facilitado.
Finalmente, desde el punto de vista de la Psicología del yo la resistencia
aparece cuando el terapeuta demanda un comportamiento y un tipo de relación que
es inapropiada con el nivel de desarrollo del paciente. Este argumento también
subraya lo importante que es, por parte del terapeuta, tener paciencia y aceptar al paciente y sus
tiempos. Si prematuramente le pedimos al paciente que “se dedique a intentar
hacer” tal o cual otra cosa, su resistencia aumentará.
El
encuadre terapéutico se elegirá teniendo en cuenta tanto la formación teórica
del terapeuta como las necesidades del paciente. Aún así, independientemente
del encuadre se elija, los intentos que el terapeuta haga por confrontar la
resistencia no facilitarán el proceso terapéutico. Cole (1991) advierte sobre
el peligro que entraña el deseo, por parte del terapeuta, de “curar” a su
paciente. Pendientes de que se produzcan
cambios y se alcancen metas podemos dejar al paciente rezagado detrás nuestro.
La autora sugiere que el arte terapia sea utilizada como un espejo del estado
actual del paciente. En realidad, el objetivo del arte terapeuta debería ser
proveer un entorno de contención seguro a través del uso de la empatía, la
aceptación y de su actuación como espejo, un ambiente en el que el paciente
pueda, gradualmente, comenzar a deshacerse de algunas de sus defensas.
Hasta ahora se han estudiado las dos
modalidades de funcionamiento del símbolo estereotipado, bien como defensa o
bien como la posibilidad de que sea una manifestación de la resistencia. Ahora
mencionaremos dos posibles funciones más. Kramer (1971), quien basó su teoría
en el trabajo artístico de niños, sostiene que muchos niños pueden llegar a
crear trabajos estereotipados cuando tratan de repetir un éxito anterior. Esto
también se aplica a muchos adultos y adolescentes, en particular aquellos
pacientes anoréxicos que buscan aprobación y tienden a conformar a las reglas
como resultado de su cultura familiar (ver más abajo “Encuadre Sistémico”). Aún
en tales casos, la aceptación y el actuar en espejo por un tiempo relativamente
largo pueden llegar a crear un ambiente lo suficientemente seguro como para que
el paciente asuma riesgos. En otros casos, el trabajo artístico estereotipado
de algunos pacientes puede ser un indicador del primer paso de un estado de
caos hacia la organización.
Cole (1991) está de acuerdo con esta
postura. Esta autora considera a los símbolos estereotipados como intentos de
establecer un aceptable concepto de sí mismo, en ausencia de un yo adecuado. En
el caso que sigue, la paciente usaba símbolos estereotipados cuando se sentía
en estado de caos. No obstante, también los usó en otros momentos de la terapia
como un “seguro compañero familiar” análogo al objeto transicional que los
niños pequeños llevan consigo. Teniendo en cuenta esta multiplicidad de
significados y la variedad de roles que un símbolo estereotipado puede cumplir
a lo largo del proceso terapéutico, lo que parecía ser un “simple símbolo
defensivo” puede llegar a ser la llave que permita entender la problemática del
paciente.
El símbolo estereotipado como objeto transicional en arte terapia
Freud, quien introdujo la idea de lo
inconciente, siempre marcó la estricta diferenciación entre el mundo “real” y
aquel de los sueños y las fantasías. Winnicott llevó esta teoría un paso más
adelante cuando elaboró el concepto de espacio transicional como aquel espacio
que se ubica entre el de los sueños y el de la realidad “real” (Deri, 1985). En
“Realidad y Juego”, Winnicott (1971) define al fenómeno transicional como el
área intermedia de experiencia entre el pulgar y el osito, entre el erotismo
oral y la verdadera relación de objeto. De este fenómeno emerge un objeto que
cobra un significado especial: el objeto transicional. Esta es la primera
posesión del bebé que se relaciona, hacia atrás en el tiempo, con el
autoerotismo y la succión del pulgar, y, hacia delante, con el primer juguete
blando. El objeto transicional está relacionado tanto con el objeto externo (el
pecho materno) como con los objetos internos (el pecho mágicamente
introyectado), pero es diferente de ambos. Winnicott (1971) sostiene que no es
el objeto lo que es transicional. Es decir, el objeto representa la transición
del niño de un estadio de fusión con la madre a otro en el que la madre es
percibida como externa y diferente a él. De acuerdo a Winnicott (1971), se
puede considerar fenómeno transicional, por ejemplo, al repertorio de canciones
que un niño ya crecido puede tararear mientras se queda dormido, así como
también todos aquellos objetos que no son parte del cuerpo del niño pero que,
sin embargo, tampoco son reconocidos como pertenecientes a la realidad
exterior.
Deri (1985) sostiene que un buen
objeto transicional ayuda a expandir el mundo subjetivo del niño, al servir
como un compañero de confianza – alguien de quien agarrarse cuando se entra en
territorio nuevo. Llevando consigo este confiable objeto transicional, el niño
tiende un puente entre lo viejo, “conocido” y seguro; y lo nuevo, potencialmente
amenazador, “desconocido.” El objeto transicional nos ayuda a “entablar una
relación de familiaridad con lo no-familiar.”
Este proceso es análogo a la
situación de aquel paciente que está aprendiendo a diferenciarse luego de haber
estado a merced de una organización intrapsíquica inadaptada: toda estructura
inadaptada debe ser modificada si se quiere que haya progreso en la terapia. En
todo caso, el paciente debe adentrarse en un territorio nuevo, lo cual,
lógicamente, puede atemorizarlo. Por ejemplo, los pacientes anoréxicos con
frecuencia expresan que no pueden diferenciarse a sí mismos del trastorno
alimenticio. Frases como “yo soy ese trastorno alimenticio”, o “si
abandono esto (el trastorno alimenticio) no podré ser especial,”
o “No se qué hacer sin mi trastorno alimenticio,” se escuchan a menudo
en la unidad hospitalaria que trata a esta clase de pacientes. En terapia, el
paciente comienza a diferenciar, a discriminar entre él mismo y su síntoma, esa
organización intrapsíquica que ha dominado sus acciones hasta ese momento.
La idea de
separación provoca ansiedad. Winnicott (1971) afirma que el objeto transicional
llega a ser vital para el niño antes de quedarse dormido y cumple una función
defensiva frente a la ansiedad. Esto es así, especialmente, en casos de
ansiedad de tipo depresivo. En tanto un cambio o un progreso en la terapia
puede ser un disparador de ansiedad para el paciente, el uso de un símbolo
estereotipado puede ser más pronunciado en tiempos de cambio.
Cole (1991)
se aboca al “incesante retorno de símbolos aparentemente sin sentido, vacíos,
estériles.” Los pacientes de arte terapia eligen aferrarse a símbolos que les
son familiares y seguros, y que además saben que pueden dibujar bien. Se
aferran a éstos de la misma manera que el bebé se aferra al objeto
transicional, pero no para impedirles la
exploración de nuevos territorios sino como motor que les da coraje. Por
lo tanto, el uso repetitivo del “objeto transicional” puede estar indicando un
proceso interno similar al de la individuación. Se puede decir que, al menos en
algunos casos, el símbolo estereotipado es en verdad un signo de progreso.
Deri (1985) compara el uso que tiene
el objeto transicional, como facilitador de caracteres de familiaridad allí
donde no los hay, en lo desconocido; con el esquema de asimilación de Piaget,
el cual es esencial para que produzca una significativa acomodación a algo nuevo. “Los viejos y
subjetivos componentes internos de la percepción, hacen posible la asimilación
de lo nuevo, de manera tal que esto último, en vez de ser un ´cuerpo extraño´
de conocimiento, pueda ser orgánicamente asimilado al mundo ya existente del
niño (o del adulto)” (Deri, 1985).
Pareciera
ser que el símbolo estereotipado le sirve al paciente de forma similar. El mismo
símbolo es recurrente, pero cada vez sufre un cambio imperceptible ya sea en el
contenido visual o en el referente –lo simbolizado- La paciente del caso
siempre volvía al mismo símbolo aunque cada vez le introducía una leve
modificación. Siempre que el símbolo reaparecía, la paciente integraba un
aspecto adicional a su trabajo, y, al mismo tiempo, al proceso terapéutico. El
símbolo estereotipado, en este caso un arco iris, era para ella una especie de
organizador y gradualmente, niveles adicionales de significado surgían del
mismo. Durante el curso de la terapia se hizo evidente cómo la condición de
esta paciente estaba claramente relacionada con su estructura familiar. Sin embargo, diferenciarse de esta estructura
familiar era tan amenazador para ella, que cada vez que se movía en esa
dirección, la idea del suicidio se apoderaba de su yo. Aunque el símbolo
estereotipado le aportaba cierta clase de seguridad, la muerte, sin embargo,
parecía ser la opción más segura.
Los diferentes significados del símbolo “arco iris”
El punto
focal de este trabajo es el rol del símbolo estereotipado como facilitador del
trabajo terapéutico y no el contenido de la producción artística. Sin embargo,
el significado de un símbolo tal como un arco iris en el caso que presentamos
nos mueve a indagar sobre sus posibles significados. El símbolo del arco iris
se da con frecuencia en adolescentes y en la población que padece trastornos
alimenticios. Como he dicho antes, todo símbolo posee múltiples sentidos. Estos
sentidos varían de cultura en cultura, en diferentes épocas y hasta en
diferentes momentos de la vida individual del paciente o de su terapia. A
veces, ciertos significados son obvios para el terapeuta pero no así para el
paciente. Sin embargo, ya que lo simbolizado puede ser idiosincrático o bien
estar influenciado por la historia del sujeto, a menos que el paciente comparta
el significado que el símbolo tiene para él, sólo podemos especular sobre sus
significados posibles.
En la
cultura occidental el arco iris simboliza esperanza y colorido. Es un símbolo
optimista. En la cultura nativa Americana, el arco iris es considerado como un
“ser,” por lo general con forma de
animal, que puede tragar o retener lluvia o agua. En Indonesia, el arco iris es
el puente hacia el alma. A veces, el arco iris es visto como el puente
celestial que conecta el mundo de los dioses con el de los hombres. En el caso
que vamos a presentar, pareciera que la muerte del padre de la paciente juega
un rol esencial en su patología. Para esta paciente es probable que, en un
sentido, el arco iris simbolice un puente conector entre el mundo de su padre
muerto (ahora con los dioses) y su propio mundo.
Mas aún, ya
que la iglesia parece jugar un rol de importancia en la vida de esta mujer, es
interesante considerar al arco iris desde el punto de vista Cristiano. En la
Cristiandad, el arco iris es un símbolo de unión y, en tanto apareció después
del diluvio, es también el símbolo de la reconciliación y el perdón que Dios le
otorgó a la raza humana (Ferguston, 1976). Si asumimos que ni esta paciente ni
su familia pueden aceptar la muerte del padre debido a un sentimiento de rabia
no resuelto hacia él, es posible especular que ella pueda estar simbolizando su
deseo de reconciliarse con su padre, sin importarle lo que éste haya hecho.
Luego de usar el símbolo durante bastante tiempo la paciente logró expresar su
rabia y se separó de su padre tanto en su producción artística como en su
psicoterapia.
Puede que esta inteligente joven
estuviera al tanto de algunos de los significados que el arco iris posee. Al
mismo tiempo, el símbolo le permitió traer al espacio transicional de la
terapia diferentes mensajes personales, que no estaban directamente
relacionados con el significado que ella le había otorgado al símbolo. El
símbolo del arco iris le sirvió como una defensa. Siempre lo dibujó con gran
esmero, asegurándose de que le fuera a salir “bien.” Se puede afirmar, al menos
de manera parcial, que eligió este símbolo porque sabía que podía dibujarlo.
Por lo tanto no solo era repetitivo sino también defensivo, pero también era un
punto de partida seguro más que algo que bloqueara su progreso en terapia. El
arco iris fue inicialmente utilizado en las sesiones de arte terapia para
comunicar sus lazos con el terapeuta y más tarde, para incluir a los miembros
de su familia dentro del espacio transicional.
Ante su deterioro físico y mental y casi habiendo perdido la capacidad
para concentrarse, la paciente seguía empeñada en dibujar el arco iris.
Eventualmente, utilizó este símbolo de seguridad para evaluar su progreso, algo
que se manifestó en su comportamiento cuando, en una sesión grupal, pidió
permiso para hacer un rol play despidiéndose de su padre.
Peake
(1978) describe el caso en el que un niño utiliza el símbolo del arco iris de
forma similar. Cuando el niño dibujó el arco iris por primera vez lo describió
como “un signo de Dios de que nunca volvería a hacer algo malo.” Este es un
significado culturalmente aceptado para este símbolo. Sin embargo, Peake nota
que después de dibujar el arco iris por un par de sesiones, la calidad del
dibujo empezó a reflejar desaliento y desesperanza. Nuevamente, el símbolo fue
variando a lo largo de toda la terapia. Parece que para este niño, al igual que
en el caso de la mujer, el símbolo representaba seguridad. Por lo tanto,
funcionaba como objeto transicional, eventualmente permitiéndole llegar a
expresar su desesperanza cada vez que la
posibilidad de que lo adoptara una familia se postergaba.
Para
resumir, los símbolos pueden variar su significado dependiendo de la cultura en
la que se dan, de las circunstancias personales del paciente y de su situación
en la terapia. Esta es, entonces, la importancia del símbolo estereotipado en
terapia: como objeto transicional y
representando un elemento de seguridad para el paciente.
La anorexia en la teoría sistémica.
Minuchi, Rosman y Baker (1978)
presentan dos modelos conceptuales diferentes en la comprensión y tratamiento
de la anorexia nerviosa. Uno es el
modelo lineal que se focaliza en el paciente individual. El segundo es el
modelo sistémico que se basa en el trabajo del modelo lineal pero lo supera al
abarcar el entorno del paciente. Luego de la investigación y tratamiento de
pacientes con trastornos psicosomáticos, Minuchin y sus colegas eligieron el
modelo sistémico como paradigma. La idea básica es que la familia es un sistema
cerrado que trata de mantener su equilibrio todo el tiempo. Este paradigma
explora no solo la influencia que, en el pasado, los familiares pudieron haber
tenido sobre el desarrollo de los síntomas del paciente sino también la
influencia actual que esos miembros tienen en el mantenimiento de esa
sintomatología.
Minuchin y otros (1978) también
afirman que, en el modelo sistémico, ciertas clases de estructuras familiares
están directamente relacionadas con el desarrollo y mantenimiento de síndromes
psicosomáticos en niños y que, a su vez, los síntomas psicosomáticos del niño
juegan un rol vital en el mantenimiento de la homeostasis familiar. Los autores
han notado que cuando ciertas estructuras familiares significativas son
modificadas se produce una modificación en los síntomas del niño.
La influencia del grupo familiar
sobre los pacientes con anorexia nerviosa se viene investigando desde hace
tiempo. Sin embargo, los pacientes fueron primero tratados en consonancia con
el modelo médico y luego de acuerdo al modelo psicodinámico. El orígen de la
patología fue descripto como de procedencia interna. La influencia de lo
“externo” sólo era considerada cuando afectaba al paciente, pero éste último
seguía siendo el centro de la terapia. Más tarde, Hilde Bruch llevó la teoría
un paso más adelante al sugerir que algo había salido mal en los tempranos
procesos experienciales e interpersonales del paciente anoréxico. Bruch optó
por el modelo lineal,
explorando la interrelación madre-hijo, su historia y la internalización de esa
relación como fenómeno intrapsíquico (Minuchin, Rosman y Baker, 1978).
El término “anorexia” ya lleva
implícito que el síntoma, la “perdida de apetito” se aplica solo al individuo,
el paciente. Sin embargo, en la teoría sistémica, la familia completa está
involucrada en la situación. La forma más sencilla de caracterizar a la
“familia anoréxica” es comparándola con familias normales. Una familia normal
le brinda, al hijo en desarrollo, un sentido de autonomía y pertenencia.
Mientras que en una familia normal la relación entre padres e hijo va desde un
estado de enmarañamiento, cuando el niño es muy pequeño, a un estado de mayor
libertad, cuando el niño crece, es característico de las familias patógenas que
funcionen en uno solo de esos dos polos. Precisamente, las familias de los
pacientes anoréxicos están totalmente ´enredadas.´ En esa clase de familias la
lealtad y la protección son más importantes que la autonomía y la auto
realización. Más que desarrollar aptitudes, el niño aprende a buscar la
aprobación del otro. Esta puede ser la razón por la cual los pacientes
anoréxicos tienden a repetir el símbolo que saben dibujar bien cosa de no
arriesgar ser desaprobados.
La familia anoréxica está totalmente
dedicada al niño. Por lo tanto, éste se vuelve muy conciente de sí mismo y
siente que es su responsabilidad proteger a sus padres y evitar, con su
conducta, avergonzar a la familia en presencia de terceros. La preocupación por
los padres sirve como control, pero, al aparecer como deseo de cuidarlos,
cualquier tipo de iniciativa o desacuerdo por parte del paciente es vista por
la familia como un acto de traición. La adolescente anoréxica, por ejemplo, no
puede verse como una entidad separada. Por lo que, mientras las otras chicas
están abocadas a relacionarse entre pares, este tipo de paciente está todavía
enfrascada en sus relaciones familiares. (Minuchin,
Rosman y Baker, 1978)
También es característico de las familias
anoréxicas centrar la atención en funciones corporales. La preocupación y el
interés por temas somáticos como un elemento más de la cultura familiar puede
desencadenar síntomas anoréxicos en el niño. Estos síntomas pueden ser
utilizados como una excusa para no enfrentar conflictos (la que es otra
característica de las familias anoréxicas). La familia se une en su
preocupación por el niño anoréxico y como resultado evita ocuparse de los
conflictos que existen en sus relaciones. El síntoma pasa a formar parte de la
organización familiar. Adicionalmente, ya que la familia no tolera la
individualidad, la enfermedad del niño puede transformarse en su carta de
presentación (Minuchin, Rosman y Baker, 1978).
La dinámica de cada familia es
única. Sin embargo, los factores mencionados más arriba forman parte, por lo
general, de la evolución y el mantenimiento de los síntomas anoréxicos. Al
estudiar estos síntomas desde una perspectiva sistémica se hace clara la
contribución que la familia hace al problema.
Caso clínico
Shirley,
una paciente de 24 años con una historia de 10 años de anorexia nerviosa,
estaba tomando sesiones de arte terapia individual como parte de su programa de
tratamiento en una unidad hospitalaria dedicada a trastornos alimenticios. Para
ella el disparador del trastorno había sido la muerte de su padre, cuando
tenía 12 años.
Cuando la
vi por primera vez parecía un esqueleto viviente. Hasta ese momento había visto
pacientes anoréxicas muy delgadas pero que no habían perdido su encanto. Ver a
Shirley fue un shock y un recordatorio tanto a los otros pacientes como al
equipo médico sobre lo degradante que puede ser el final de una anorexia. Su
psicoterapeuta la trataba siguiendo los lineamientos de la teoría del yo (ego),
abocándose a trabajar sobre modificaciones de la conducta. Luego de evaluarla,
su psiquiatra concluyó que en el estado de malnutrición en que se encontraba la
paciente, no sería capaz de llevar a cabo ningún tipo de trabajo profundo en
terapia. En realidad, su mayor preocupación era mantenerla con vida.
Un día, sin embargo, Shirley entró a
la sala de arte por su propia voluntad para asistir a una sesión abierta. Traía
consigo un pequeño set de diseño con números para colorear. Pidió ayuda para
mezclar los colores. Si bien no se logró una buena mezcla al menos eso marcó el
comienzo de su relación con el terapeuta. Esta era la primera vez que Shirley
participaba de una actividad por una hora completa por lo que el equipo
presente decidió tratar de interesarla en que hiciera arte terapia.
Durante su
primera sesión conmigo me sorprendió su frontalidad, inteligencia e insight.
Pudo verbalizar que su deseo de ser perfecta y estar en control representaba un
problema. Esto era, obviamente, un prominente mecanismo de defensa que interfería
tanto con la integración de su personalidad como con su habilidad para
funcionar apropiadamente.
Un par de
semanas más tarde, en uno de los encuentros comunitarios, Shirley dijo:
“Siempre creí que yo era un trastorno alimenticio. Pero ahora deberé creer lo
que los otros me están diciendo: que hay alguien más en mí.” Aún así, la idea
de abandonar su trastorno alimenticio la aterraba. Pasó el resto del día en su
habitación, gritando y golpeándose la cabeza contra la pared.
Al día
siguiente, Shirley entró a la sala de arte muy alterada. Durante los últimos
días había estado gritando repetidamente “Me quiero ir de acá.” Cuando se le
pidió que expresase sus sentimientos en una hoja de papel grande, tomó témpera
negra y casi cubrió el papel por completo. Todavía parecía muy preocupada. La
invité a que se construyera una casa segura con arcilla. Hizo una casa, pero
luego la deshizo, diciendo “no existe lugar seguro para mí.” Entonces decidió
dibujar, conmigo dibujando al lado de ella. Entre varios símbolos dibujó un
arco iris con dos nubes. Comenzó con lápiz y cuidadosamente dibujó los
contornos. Cubrió los trazos con marcadores, y coloreó la parte de adentro con
pasteles. Luego de pintar la línea roja, paró de trabajar. Shirley repitió este
símbolo en sus sesiones de arte terapia un par de veces. Siempre usaba los
colores en el mismo orden: rojo por fuera, luego naranja, amarillo, verde, azul
y violeta. Las nubes las dibujaba con negro pero no las coloreaba. Como esta
vez no había violeta en la caja de pasteles, usó, como reemplazo, un azul muy
oscuro.
Cuando le
pregunté qué era lo que en mi parte del dibujo se relacionaba con ella dijo:
“La bronca, el dolor.” Cuando le pregunté qué no se relacionaba con ella dijo:
“La flor. Necesito las flores del arco iris.” En ese momento, por primera vez,
advertí que estaba utilizando el símbolo estereotipado para comunicar algo que
no se atrevía a decir de otra manera. A menudo se resistía al trabajo, tanto en
su comportamiento como verbalmente. A veces llegaba a la sala de arte diciendo
“hoy no es un buen día para trabajar,” levantándose de la silla y caminando por
la habitación durante toda la sesión, o inclinando su cabeza sobre la mesa como
si se estuviera quedando dormida. Sin embargo, al usar el símbolo, estaba
pidiendo ayuda.
Llegó un
punto en el que pareció importante para el terapeuta que la familia asistiese a
la terapia. Shirley presentó a su familia por primera vez a través de su
trabajo artístico. Esto ocurrió en cuanto dibujó nuevamente el arco iris.
Dibujó un arco iris con sumo cuidado, con dos nubes, de la misma forma que lo
había hecho antes. Esta vez usó crayones, ya que los prefería a los pasteles.
Cubrió las líneas de lápiz con marcador y pintó el interior con los crayones.
Cuando terminó, agregó doce pájaros alrededor del arco iris. Entonces dijo:
“Esta es mi madre y este es mi padre (refiriéndose a las nubes). Y estos (por
los colores) son mis hermanos y hermanas... (representándolos por orden de
nacimiento). El violeta soy yo. Los pájaros son mis tíos y tías.” Los contó
nuevamente para asegurarse que estaban todos y agregó dos.
Después de
un par de semanas, el arco iris apareció nuevamente. Por ese entonces Shirley
estaba deteriorándose. No podía levantarse de la cama. Recibía altas dosis de
medicación (Halidol). Le llevé papel y crayones a su cuarto. Las manos le
temblaban (como reacción a la medicación). Casi no se podía concentrar. Aún así
quería dibujar, tratando de aferrarse al símbolo del arco iris. Como no podía
dibujar terminamos haciendo un poco de trabajo corporal y ejercicios de
relajación.
En las siguientes sesiones encaró una serie de
trabajos variados, en collage, dibujo y pintura; comenzando a despertar,
gradualmente, experiencias de su pasado. Fue entonces cuando por primera vez le
pidió ayuda al grupo. Cuando le pedí que dibujara “pedir ayuda,” dibujó dos
manos. Agregando después que siempre recibía ayuda en el hospital y que “en
casa mi madre siempre me ayudaba.” Le pedí entonces que dibujase “recibiendo
ayuda.” Shirley dibujó el arco iris. Repitió el mismo procedimiento, usando el
lápiz y luego los marcadores, dibujando el arco iris en el mismo orden de
colores. Cuando llegó a las nubes, dudó y solo dibujó una. La nube derecha, que
había representado a su padre, esta vez faltaba. Se me ocurrió que esto era un
verdadero signo de progreso. Sin embargo, Shirley no lo mencionó. Trataba de
balancear el dibujo haciendo el lado derecho más largo, pero eventualmente lo
abandonó. Cuando le señalé que su arco iris de esta vez era diferente de los anteriores
me dijo: “Sí, es irregular e imperfecto. Hay una sola nube por lo que alargué
el otro lado.” Le pregunté: “¿Te sentís irregular?” “Sí” me contestó, “Aunque
no se, esto es entre mi madre y yo. Tiene que ver conmigo pero sólo lo
compartiré con mi madre.” Acto seguido se levantó y caminó por la habitación
como hacía a menudo, en especial cuando aparecían pensamientos o sentimientos
de carácter amenazante. Al día siguiente, en el grupo de psicoterapia, pidió
hacer un rol play diciéndole adiós a su padre, ya que nunca había tenido la
oportunidad de hacerlo de verdad. Expresó su bronca hacia él por no estar ahí
cuando lo necesitaba.
A todo el equipo nos parecía que faltaba una
pieza para completar el cuadro. Nos preguntábamos qué le podría haber pasado a
esta persona antes de la muerte de su padre que había sacudido su yo de manera
tal que lo había hecho disfuncional. Sospechábamos que, por alguna razón, era
la familia quien necesitaba que ella estuviera enferma. Es por esta época que
alguien del staff escuchó a la madre de Shirley decir: “Me gustaba más como te
portabas cuando estabas más delgada” (esto fue cuando Shirley pesaba 35 kilos).
Durante esta sesión Shirley dijo que había algo que sólo compartía con su
madre. Esta aseveración nos dio la pauta de que en esa familia había un secreto
demasiado aterrador como para que Shirley lo compartiera con otros.
Teniendo en
cuenta que un gran porcentaje de la población con trastornos alimenticios ha
sufrido alguna clase de abuso sexual, me pregunté si Shirley no sería también
una víctima de esa clase. Cole (1991) sostiene que la mente humana puede
reprimir experiencias concientes indeseadas a nivel muy profundo. Pero agrega
que “mientras podamos sospechar alguna clase de abuso sexual, en muchos casos,
no lo podemos probar cuando trabajamos con pacientes que no están en
condiciones de que este material aflore a la superficie.”
Un fin de
semana más tarde, Shirley trató de suicidarse saltando desde un segundo piso en
un shopping centre. Se lastimó seriamente y fue hospitalizada. Tal vez los
secretos que estaban empezando a aflorar eran demasiado para ella, aunque
también era posible que hubiese planeado suicidarse y por lo tanto esto la
hubiera llevado a permitirse revelar más sobre su historia.
Descubrimos
que durante sus últimas vacaciones había tratado de tirarse de un auto en
movimiento. Su madre “la protegió” para que no le cancelaran sus próximas
vacaciones guardando este incidente en secreto, sin contárselo al staff del
hospital. Es posible que su madre, inconcientemente, deseara que Shirley
siguiese enferma.
El símbolo estereotipado en el caso clínico, desde un enfoque sistémico
Muchas de
las características que muestran la relevancia que un enfoque sistémico puede
tener en el tratamiento de la anorexia nerviosa son más que claras en el caso
anterior. La misma paciente identificó la muerte de su padre como el comienzo
de su enfermedad. Además, al equipo le daba la sensación de que para esta
familia era más fácil entendérselas con la hija anoréxica dirigiendo su furia
hacia ella, antes que hacer el duelo por el padre y ocuparse de los problemas
que habían quedado sin resolver luego de su muerte. Más aún, parecía que los
síntomas de la paciente eran alentados por la familia. Como mencioné antes, un
miembro del equipo escuchó a la madre diciéndole a la hija “Me gustabas más
cuando estabas más delgada.” La madre también ocultó el intento de suicidio de
Shirley durante las vacaciones. En consecuencia, durante las vacaciones siguientes la paciente se
hirió gravemente al intentar suicidarse otra vez. Es probable que su
diferenciación del sistema familiar fuera demasiado amenazante para que la
paciente pudiese soportarla, por lo que la muerte era, en última instancia, el
más seguro de los lugares . Al mismo
tiempo, el suicidio es a veces un acto de afirmación. En “Psicoterapia basada
en la necesidad humana” Murphy opina que el suicida rehúsa aceptar una vida que
no esté basada en su propia autoridad. Shirley parecía enredada con su madre.
Nunca desarrolló su propia identidad. Si el independizarse de esta relación y
constituirse como individuo era percibido por Shirley como imposible, el
suicidio era entonces la única manera de separarse y poder actuar
autónomamente.
Era obvio
que tanto esta paciente como su familia, en el estado en que estaban, debían
hacer terapia familiar. Pero eso era mucho pedir para una familia con tales
características de disfuncionalidad. Lo único que podía hacerse era tener a
Shirley en terapia individual. Sin embargo, la posibilidad de una terapia
individual (sin la presencia de la familia) pero con un enfoque sistémico fue
tratada por Reily (1990), quién concluyó que la teoría sistémica puede
aplicarse sin problemas, aún en terapias individuales.
En el caso
debatido, la paciente representaba su familia utilizando un símbolo
estereotipado. Cuando la paciente fue
internada, su yo fue investido con el deseo de morir. Cada movimiento que
Shirley hacía para relacionarse con el otro, acercándose a una especie de
compromiso con la vida, era seguido de intentos por lastimarse. Si Shirley no
llega a diferenciarse de esta familia patógena es muy probable que no pueda
vivir. Por supuesto que la familia, y en especial la madre, hará lo imposible
para mantener el status quo. Teniendo en cuenta esta difícil situación, se
entenderá que era necesario otorgarle a la paciente un alto grado de seguridad
como para, mínimamente, cambiar la representación simbólica de la estructura
familiar.
Desde un
punto de vista subjetivo, los símbolos estereotipados parecen chatos y carentes
de riqueza estética. Cuando uno mira los arco iris de Shirley no siente nada.
Para que un símbolo pueda tener un significado tiene que estar forzosamente
conectado a un contenido interno del yo. Tiene que estar relacionado, de alguna
manera, con ese espacio transicional que integra los sueños con la realidad, lo
conciente con lo inconciente. Aún así, da la sensación de que el símbolo
estereotipado pareciera tener un limitado número de significados. Sin embargo,
en el caso de Shirley, ese símbolo le dio a ella una leve idea de seguridad
como para que empezase a cambiar. En su último dibujo del arco iris, el símbolo
estereotipado fue apenas alterado, lo que puede ser un indicador de la
aparición de una forma de expresión más auténtica.
Resumen
Para Wilson
(1985) el “símbolo vehículo,” o sea el trabajo artístico, debe ser conciente.
Sin embargo, la idea o cosa que es simbolizada, el referente, puede tanto ser
como no ser conciente. También opina que, a veces, la externalización en forma
de imagen visual (el vehículo), mueve la idea simbolizada (el referente) de un
estado inconciente a uno preconciente. Esto explicaría un fenómeno bastante
común en arte terapia: la predisposición del paciente, luego de finalizar su
trabajo, de hablar de problemas que antes ni se podían mencionar. De forma adicional, en distintos momentos de
la terapia, el mismo “vehículo” puede facilitar la organización y comunicación
de otros problemas.
En el caso
de Shirley, el símbolo del arco iris fue usado por ella cada vez que había un
adelanto en la terapia. De alguna manera facilitaba el poder comunicar la
confianza y cercanía que estaba estableciendo con su terapeuta, introducía la
familia en sesión, y, finalmente, servía para sacar a su padre – el responsable
de su trastorno- fuera de la historia. Shirley también intentó dibujar el arco
iris cuando lo estaba perdiendo. Aunque el símbolo fue creado siempre de la
misma manera, no por eso dejaba de ser valioso. Claramente no actuaba como
bloqueo ya que ayudó a la paciente a realizar avances en su terapia.
El “símbolo
estereotipado” es, en un nivel, una defensa. En otro nivel puede ser la
manifestación de una resistencia. En este trabajo se sugiere que ni la
confrontación directa ni el desecharlo o desestimarlo son aconsejables. Cada
símbolo tiene más de un nivel de significado y por lo tanto puede desarrollar
una amplia variedad de roles para cada paciente a lo largo del tratamiento. Se
ha demostrado que además del aspecto defensivo, el símbolo puede llegar a
facilitar el proceso terapéutico. Es en este nivel que el “símbolo
estereotipado” es un seguro compañero para el paciente, especialmente en
tiempos de ansiedad y cambio.
La ilustración pertenece a mi obra "Serie de los Chakras", Serie 4 Obra 27