miércoles, 21 de noviembre de 2012

EL SIMBOLO ESTEREOTIPADO EN ARTETERAPIA



EL SÍMBOLO ESTEREOTIPADO COMO OBJETO TRANSICIONAL EN ARTE TERAPIA DENTRO DE UN ENCUADRE SISTÉMICO (*)

Por Dafina Moriya

(*) Traducción del Artículo: The Stereotyped Symbol as a Transitional Object in Art Therapy within a Family Systems Framework

VERSIÓN EN ESPAÑOL: LUIS FORMAIANO

Abstract

Los símbolos tales como corazones, flores y arco iris que los adolescentes tienden a dibujar de manera repetida  y  sin variaciones, son conocidos como símbolos estereotipados. Estos mismos símbolos aparecen, con frecuencia, en los trabajos de pacientes con trastornos alimenticios y el terapeuta los considera de carácter defensivo. Sin embargo, aquí se sugiere que más que bloquear el proceso terapéutico, en muchos casos, el símbolo estereotipado facilita ese proceso al otorgar seguridad al paciente. Funcionando de forma análoga a la del objeto transicional para cualquier niño en   proceso normal  de desarrollo, el símbolo estereotipado ayuda al paciente a adentrarse en nuevos territorios.


Los símbolos pueden tener distintos significados dependiendo de la cultura, de los pacientes y del momento en que éstos se encuentren en su terapia. En este artículo se subraya la importancia del símbolo estereotipado como objeto transicional en terapia y la seguridad que éste le da al paciente. Esta afirmación será ilustrada con el caso de una joven anoréxica en arte terapia individual, en el que el uso del símbolo estereotipado como objeto transicional es analizado desde la perspectiva de un encuadre sistémico (1).

(1)   La Terapia Sistémica es una teoría que afirma que el sujeto puede cambiar su comportamiento si toma conciencia del impacto que el comportamiento actual e histórico de su familia juega en sus elecciones de vida. Esta teoría entiende la situación presente del sujeto en términos de su historia familiar. Algunas de sus características son, entre otras: la familia aparece como una única unidad emocional hecha de relaciones entramadas a lo largo de generaciones; el comportamiento individual durante la vida está basado en cómo uno ha funcionado en el seno de su familia original;  existe una interrelación entre factores biológicos, genéticos, psicológicos y sociológicos en la determinación del carácter del sujeto.
A su vez, el término ´familia´ puede aludir tanto a la familia directa (con quienes vive), como a la familia extendida (familiares y amigos) y a la comunidad.

Introducción

Los adolescentes, a menudo, dibujan símbolos tales como corazones, arco iris, flores, etc. Muchos de estos símbolos aparecen repetidamente en los trabajos artísticos de grupos con trastornos alimenticios. El arte terapeuta, a menudo, percibe estos símbolos como defensivos, y por lo tanto, los considera carentes de sentido. Morenoff y Sobol describen a esos dibujos como “ejemplos de una simbología defensiva o seudo símbolos, evadiendo la auténtica auto expresión.” (Cole, 1991).

Como resultado de esta teoría, aquellos pacientes que dibujan símbolos estereotipados son alentados a “dedicarse a hacer” trabajos más expresivos. Al discutir su trabajo con grupos en una unidad hospitalaria de pacientes con trastornos de alimentación, Cole (1991) dice: “En mi trabajo como arte terapeuta muchas veces me he sentido desanimada, confundida pero finalmente intrigada con el incesante retorno de símbolos aparentemente sin sentido, vacíos, estériles...Mi formación me lleva a considerar a los símbolos repetitivos como una resistencia a llegar al centro del problema, por lo que he pasado poco tiempo explorando estas imágenes excepto cuando he sentido que debía respetar la necesidad del paciente de verbalizar su propia interpretación....”
Estos símbolos son formas de expresión artística estereotipada y le sirven al paciente como defensa. Sin embargo, esto no significa que no se los deba tener en cuenta ya que son la expresión auténtica del estado del yo del paciente y de sus necesidades emocionales, y también, como se verá más adelante, juegan un rol de importancia adicional para la terapia.

El símbolo estereotipado como defensa


En uno de los primeros textos de arte terapia, “Arte como Terapia con Niños,” Edith Kramer (1971) se ocupa del significado del arte estereotipado. De acuerdo a Kramer, el arte estereotipado sirve, por lo general, como defensa, aunque ocasionalmente no es más que una expresión de vacío y pasividad. La autora sostiene que el artista estereotipado desea hacer cuadros que sean lo más parecido posibles al estereotipo que él eligió y que, como resultado, revelen lo menos posible sobre su personalidad. Este hecho es considerado por el arte terapeuta como un obstáculo en el proceso terapéutico. Sin embargo, como se verá en el caso citado más adelante, el arte estereotipado no sólo no está bloqueando la terapia sino que la está beneficiando ya que genera un ambiente de seguridad para el paciente.
Cole (1991) no está de acuerdo en que las imágenes estereotipadas sean descartadas. Antes bien, estima que la imagen estereotipada puede ser explorada en el proceso grupal como una forma de confrontar la resistencia del paciente o descubrir lo que un símbolo en particular podría significar en la configuración de su mundo interno. Estoy de acuerdo con explorar el significado que un símbolo tiene para el mundo interno del paciente(en especial aquel que se dibuja repetidamente). Sin embargo, intentaré explicar porqué debería dejarse de lado la confrontación con las resistencias de pacientes que usan símbolos estereotipados.
En este punto debería diferenciarse lo que es un bloqueo en el proceso terapéutico de la repetición estereotipada en el trabajo artístico. Aunque se espera que tanto el trabajo artístico como la comunicación verbal fluyan creativamente, una obra estereotipada no implica un bloqueo en la comunicación. Sin embargo, si ambos niveles de comunicación son de carácter repetitivo, esta puede ser una manifestación de las resistencias del paciente.
Para Robbins & Cooper (1993) la resistencia es cualquier obstáculo psíquico que interfiera en el proceso terapéutico. Estos autores estudiaron la resistencia en arte terapia a la luz de cuatro modelos de tratamiento: la Psicología de los instintos, la Teoría de las Relaciones Objetales, la Psicología del self (Kohut) (2) y la Psicología del Yo (Ego) (3).  De acuerdo a Robbins y Cooper, el concepto de resistencia fue desarrollado por la psicología de los instintos para describir las operaciones defensivas que resultan de los sentimientos de culpa, vergüenza y ansiedad que provoca el material instintivo.

(2)   N.del T.: La Psicología del Self está representada por el pensamiento de Heinz Kohut.
Rechaza la importancia primordial que el Psicoanálisis Freudiano le otorgó a las pulsiones sexuales y pone el acento en la empatía.
(3)   N.del T.: La Psicología del Ego está representada entre otros por Hartmann y Kris, además
de Freud. Los que lo siguieron contribuyeron a enriquecer y refinar la estructura psíquica     propuesta por Freud. Durante los 70 y con la desaparición de Hartmann, la relevancia de la Psicología del Yo se ha debilitado.

Ya que la resistencia es, con frecuencia, ocasionada por la ansiedad, una intervención confrontativa directa puede agudizarla. Por ejemplo, una confrontación directa, tal como pedirle al paciente que “se dedique a intentar hacer un trabajo más expresivo,” puede actuar como potenciadora de la ansiedad y consecuentemente reforzar la resistencia. Esta resistencia fue posteriormente considerada como una protección psicológica adaptativa que el paciente utiliza para mantener la integridad de su yo. De esto se entiende que cuando un paciente usa un símbolo estereotipado como defensa, éste desempeña una función adaptativa para él, por lo que el terapeuta no debería cuestionarlo.
Desde el punto de vista de las relaciones objetales, la resistencia clama por espacios de contención que, se supone, aumentarán la tolerancia del paciente a vínculos y  pérdidas objetales. Para la Psicología del self, las intervenciones tienen como propósito afirmar la cohesión del yo, y las interpretaciones se centran en hacer de espejo y sostener a ese yo. Si  el terapeuta maneja la empatía adecuadamente, las resistencias del paciente se reducen y el tratamiento se ve facilitado. Finalmente, desde el punto de vista de la Psicología del yo la resistencia aparece cuando el terapeuta demanda un comportamiento y un tipo de relación que es inapropiada con el nivel de desarrollo del paciente. Este argumento también subraya lo importante que es, por parte del terapeuta,  tener paciencia y aceptar al paciente y sus tiempos. Si prematuramente le pedimos al paciente que “se dedique a intentar hacer” tal o cual otra cosa, su resistencia aumentará.
El encuadre terapéutico se elegirá teniendo en cuenta tanto la formación teórica del terapeuta como las necesidades del paciente. Aún así, independientemente del encuadre se elija, los intentos que el terapeuta haga por confrontar la resistencia no facilitarán el proceso terapéutico. Cole (1991) advierte sobre el peligro que entraña el deseo, por parte del terapeuta, de “curar” a su paciente.  Pendientes de que se produzcan cambios y se alcancen metas podemos dejar al paciente rezagado detrás nuestro. La autora sugiere que el arte terapia sea utilizada como un espejo del estado actual del paciente. En realidad, el objetivo del arte terapeuta debería ser proveer un entorno de contención seguro a través del uso de la empatía, la aceptación y de su actuación como espejo, un ambiente en el que el paciente pueda, gradualmente, comenzar a deshacerse de algunas de sus defensas.

Hasta ahora se han estudiado las dos modalidades de funcionamiento del símbolo estereotipado, bien como defensa o bien como la posibilidad de que sea una manifestación de la resistencia. Ahora mencionaremos dos posibles funciones más. Kramer (1971), quien basó su teoría en el trabajo artístico de niños, sostiene que muchos niños pueden llegar a crear trabajos estereotipados cuando tratan de repetir un éxito anterior. Esto también se aplica a muchos adultos y adolescentes, en particular aquellos pacientes anoréxicos que buscan aprobación y tienden a conformar a las reglas como resultado de su cultura familiar (ver más abajo “Encuadre Sistémico”). Aún en tales casos, la aceptación y el actuar en espejo por un tiempo relativamente largo pueden llegar a crear un ambiente lo suficientemente seguro como para que el paciente asuma riesgos. En otros casos, el trabajo artístico estereotipado de algunos pacientes puede ser un indicador del primer paso de un estado de caos hacia la organización.
Cole (1991) está de acuerdo con esta postura. Esta autora considera a los símbolos estereotipados como intentos de establecer un aceptable concepto de sí mismo, en ausencia de un yo adecuado. En el caso que sigue, la paciente usaba símbolos estereotipados cuando se sentía en estado de caos. No obstante, también los usó en otros momentos de la terapia como un “seguro compañero familiar” análogo al objeto transicional que los niños pequeños llevan consigo. Teniendo en cuenta esta multiplicidad de significados y la variedad de roles que un símbolo estereotipado puede cumplir a lo largo del proceso terapéutico, lo que parecía ser un “simple símbolo defensivo” puede llegar a ser la llave que permita entender la problemática del paciente.

El símbolo estereotipado como objeto transicional en arte terapia

           
Freud, quien introdujo la idea de lo inconciente, siempre marcó la estricta diferenciación entre el mundo “real” y aquel de los sueños y las fantasías. Winnicott llevó esta teoría un paso más adelante cuando elaboró el concepto de espacio transicional como aquel espacio que se ubica entre el de los sueños y el de la realidad “real” (Deri, 1985). En “Realidad y Juego”, Winnicott (1971) define al fenómeno transicional como el área intermedia de experiencia entre el pulgar y el osito, entre el erotismo oral y la verdadera relación de objeto. De este fenómeno emerge un objeto que cobra un significado especial: el objeto transicional. Esta es la primera posesión del bebé que se relaciona, hacia atrás en el tiempo, con el autoerotismo y la succión del pulgar, y, hacia delante, con el primer juguete blando. El objeto transicional está relacionado tanto con el objeto externo (el pecho materno) como con los objetos internos (el pecho mágicamente introyectado), pero es diferente de ambos. Winnicott (1971) sostiene que no es el objeto lo que es transicional. Es decir, el objeto representa la transición del niño de un estadio de fusión con la madre a otro en el que la madre es percibida como externa y diferente a él. De acuerdo a Winnicott (1971), se puede considerar fenómeno transicional, por ejemplo, al repertorio de canciones que un niño ya crecido puede tararear mientras se queda dormido, así como también todos aquellos objetos que no son parte del cuerpo del niño pero que, sin embargo, tampoco son reconocidos como pertenecientes a la realidad exterior.
Deri (1985) sostiene que un buen objeto transicional ayuda a expandir el mundo subjetivo del niño, al servir como un compañero de confianza – alguien de quien agarrarse cuando se entra en territorio nuevo. Llevando consigo este confiable objeto transicional, el niño tiende un puente entre lo viejo, “conocido” y seguro; y lo nuevo, potencialmente amenazador, “desconocido.” El objeto transicional nos ayuda a “entablar una relación de familiaridad con lo no-familiar.”
Este proceso es análogo a la situación de aquel paciente que está aprendiendo a diferenciarse luego de haber estado a merced de una organización intrapsíquica inadaptada: toda estructura inadaptada debe ser modificada si se quiere que haya progreso en la terapia. En todo caso, el paciente debe adentrarse en un territorio nuevo, lo cual, lógicamente, puede atemorizarlo. Por ejemplo, los pacientes anoréxicos con frecuencia expresan que no pueden diferenciarse a sí mismos del trastorno alimenticio. Frases como “yo soy ese trastorno alimenticio”, o “si abandono esto (el trastorno alimenticio) no podré ser especial,” o “No se qué hacer sin mi trastorno alimenticio,” se escuchan a menudo en la unidad hospitalaria que trata a esta clase de pacientes. En terapia, el paciente comienza a diferenciar, a discriminar entre él mismo y su síntoma, esa organización intrapsíquica que ha dominado sus acciones hasta ese momento.
            La idea de separación provoca ansiedad. Winnicott (1971) afirma que el objeto transicional llega a ser vital para el niño antes de quedarse dormido y cumple una función defensiva frente a la ansiedad. Esto es así, especialmente, en casos de ansiedad de tipo depresivo. En tanto un cambio o un progreso en la terapia puede ser un disparador de ansiedad para el paciente, el uso de un símbolo estereotipado puede ser más pronunciado en tiempos de cambio.
            Cole (1991) se aboca al “incesante retorno de símbolos aparentemente sin sentido, vacíos, estériles.” Los pacientes de arte terapia eligen aferrarse a símbolos que les son familiares y seguros, y que además saben que pueden dibujar bien. Se aferran a éstos de la misma manera que el bebé se aferra al objeto transicional, pero no para impedirles la  exploración de nuevos territorios sino como motor que les da coraje. Por lo tanto, el uso repetitivo del “objeto transicional” puede estar indicando un proceso interno similar al de la individuación. Se puede decir que, al menos en algunos casos, el símbolo estereotipado es en verdad un signo de progreso.
            Deri (1985) compara el uso que tiene el objeto transicional, como facilitador de caracteres de familiaridad allí donde no los hay, en lo desconocido; con el esquema de asimilación de Piaget, el cual es esencial para que produzca una significativa  acomodación a algo nuevo. “Los viejos y subjetivos componentes internos de la percepción, hacen posible la asimilación de lo nuevo, de manera tal que esto último, en vez de ser un ´cuerpo extraño´ de conocimiento, pueda ser orgánicamente asimilado al mundo ya existente del niño (o del adulto)” (Deri, 1985).
            Pareciera ser que el símbolo estereotipado le sirve al paciente de forma similar. El mismo símbolo es recurrente, pero cada vez sufre un cambio imperceptible ya sea en el contenido visual o en el referente –lo simbolizado- La paciente del caso siempre volvía al mismo símbolo aunque cada vez le introducía una leve modificación. Siempre que el símbolo reaparecía, la paciente integraba un aspecto adicional a su trabajo, y, al mismo tiempo, al proceso terapéutico. El símbolo estereotipado, en este caso un arco iris, era para ella una especie de organizador y gradualmente, niveles adicionales de significado surgían del mismo. Durante el curso de la terapia se hizo evidente cómo la condición de esta paciente estaba claramente relacionada con su estructura familiar.  Sin embargo, diferenciarse de esta estructura familiar era tan amenazador para ella, que cada vez que se movía en esa dirección, la idea del suicidio se apoderaba de su yo. Aunque el símbolo estereotipado le aportaba cierta clase de seguridad, la muerte, sin embargo, parecía ser la opción más segura.

Los diferentes significados del símbolo “arco iris”

            El punto focal de este trabajo es el rol del símbolo estereotipado como facilitador del trabajo terapéutico y no el contenido de la producción artística. Sin embargo, el significado de un símbolo tal como un arco iris en el caso que presentamos nos mueve a indagar sobre sus posibles significados. El símbolo del arco iris se da con frecuencia en adolescentes y en la población que padece trastornos alimenticios. Como he dicho antes, todo símbolo posee múltiples sentidos. Estos sentidos varían de cultura en cultura, en diferentes épocas y hasta en diferentes momentos de la vida individual del paciente o de su terapia. A veces, ciertos significados son obvios para el terapeuta pero no así para el paciente. Sin embargo, ya que lo simbolizado puede ser idiosincrático o bien estar influenciado por la historia del sujeto, a menos que el paciente comparta el significado que el símbolo tiene para él, sólo podemos especular sobre sus significados posibles.
            En la cultura occidental el arco iris simboliza esperanza y colorido. Es un símbolo optimista. En la cultura nativa Americana, el arco iris es considerado como un “ser,”  por lo general con forma de animal, que puede tragar o retener lluvia o agua. En Indonesia, el arco iris es el puente hacia el alma. A veces, el arco iris es visto como el puente celestial que conecta el mundo de los dioses con el de los hombres. En el caso que vamos a presentar, pareciera que la muerte del padre de la paciente juega un rol esencial en su patología. Para esta paciente es probable que, en un sentido, el arco iris simbolice un puente conector entre el mundo de su padre muerto (ahora con los dioses) y su propio mundo.
            Mas aún, ya que la iglesia parece jugar un rol de importancia en la vida de esta mujer, es interesante considerar al arco iris desde el punto de vista Cristiano. En la Cristiandad, el arco iris es un símbolo de unión y, en tanto apareció después del diluvio, es también el símbolo de la reconciliación y el perdón que Dios le otorgó a la raza humana (Ferguston, 1976). Si asumimos que ni esta paciente ni su familia pueden aceptar la muerte del padre debido a un sentimiento de rabia no resuelto hacia él, es posible especular que ella pueda estar simbolizando su deseo de reconciliarse con su padre, sin importarle lo que éste haya hecho. Luego de usar el símbolo durante bastante tiempo la paciente logró expresar su rabia y se separó de su padre tanto en su producción artística como en su psicoterapia.
            Puede que esta inteligente joven estuviera al tanto de algunos de los significados que el arco iris posee. Al mismo tiempo, el símbolo le permitió traer al espacio transicional de la terapia diferentes mensajes personales, que no estaban directamente relacionados con el significado que ella le había otorgado al símbolo. El símbolo del arco iris le sirvió como una defensa. Siempre lo dibujó con gran esmero, asegurándose de que le fuera a salir “bien.” Se puede afirmar, al menos de manera parcial, que eligió este símbolo porque sabía que podía dibujarlo. Por lo tanto no solo era repetitivo sino también defensivo, pero también era un punto de partida seguro más que algo que bloqueara su progreso en terapia. El arco iris fue inicialmente utilizado en las sesiones de arte terapia para comunicar sus lazos con el terapeuta y más tarde, para incluir a los miembros de su familia dentro del espacio transicional.  Ante su deterioro físico y mental y casi habiendo perdido la capacidad para concentrarse, la paciente seguía empeñada en dibujar el arco iris. Eventualmente, utilizó este símbolo de seguridad para evaluar su progreso, algo que se manifestó en su comportamiento cuando, en una sesión grupal, pidió permiso para hacer un rol play despidiéndose de su padre.
            Peake (1978) describe el caso en el que un niño utiliza el símbolo del arco iris de forma similar. Cuando el niño dibujó el arco iris por primera vez lo describió como “un signo de Dios de que nunca volvería a hacer algo malo.” Este es un significado culturalmente aceptado para este símbolo. Sin embargo, Peake nota que después de dibujar el arco iris por un par de sesiones, la calidad del dibujo empezó a reflejar desaliento y desesperanza. Nuevamente, el símbolo fue variando a lo largo de toda la terapia. Parece que para este niño, al igual que en el caso de la mujer, el símbolo representaba seguridad. Por lo tanto, funcionaba como objeto transicional, eventualmente permitiéndole llegar a expresar su desesperanza cada vez que la  posibilidad de que lo adoptara una familia se postergaba.
            Para resumir, los símbolos pueden variar su significado dependiendo de la cultura en la que se dan, de las circunstancias personales del paciente y de su situación en la terapia. Esta es, entonces, la importancia del símbolo estereotipado en terapia:  como objeto transicional y representando un elemento de seguridad para el paciente.

La anorexia en la teoría sistémica.

Minuchi, Rosman y Baker (1978) presentan dos modelos conceptuales diferentes en la comprensión y tratamiento de la anorexia nerviosa.  Uno es el modelo lineal que se focaliza en el paciente individual. El segundo es el modelo sistémico que se basa en el trabajo del modelo lineal pero lo supera al abarcar el entorno del paciente. Luego de la investigación y tratamiento de pacientes con trastornos psicosomáticos, Minuchin y sus colegas eligieron el modelo sistémico como paradigma. La idea básica es que la familia es un sistema cerrado que trata de mantener su equilibrio todo el tiempo. Este paradigma explora no solo la influencia que, en el pasado, los familiares pudieron haber tenido sobre el desarrollo de los síntomas del paciente sino también la influencia actual que esos miembros tienen en el mantenimiento de esa sintomatología.
Minuchin y otros (1978) también afirman que, en el modelo sistémico, ciertas clases de estructuras familiares están directamente relacionadas con el desarrollo y mantenimiento de síndromes psicosomáticos en niños y que, a su vez, los síntomas psicosomáticos del niño juegan un rol vital en el mantenimiento de la homeostasis familiar. Los autores han notado que cuando ciertas estructuras familiares significativas son modificadas se produce una modificación en los síntomas del niño.
La influencia del grupo familiar sobre los pacientes con anorexia nerviosa se viene investigando desde hace tiempo. Sin embargo, los pacientes fueron primero tratados en consonancia con el modelo médico y luego de acuerdo al modelo psicodinámico. El orígen de la patología fue descripto como de procedencia interna. La influencia de lo “externo” sólo era considerada cuando afectaba al paciente, pero éste último seguía siendo el centro de la terapia. Más tarde, Hilde Bruch llevó la teoría un paso más adelante al sugerir que algo había salido mal en los tempranos procesos experienciales e interpersonales del paciente anoréxico. Bruch optó por el modelo lineal, explorando la interrelación madre-hijo, su historia y la internalización de esa relación como fenómeno intrapsíquico (Minuchin, Rosman y Baker, 1978).
El término “anorexia” ya lleva implícito que el síntoma, la “perdida de apetito” se aplica solo al individuo, el paciente. Sin embargo, en la teoría sistémica, la familia completa está involucrada en la situación. La forma más sencilla de caracterizar a la “familia anoréxica” es comparándola con familias normales. Una familia normal le brinda, al hijo en desarrollo, un sentido de autonomía y pertenencia. Mientras que en una familia normal la relación entre padres e hijo va desde un estado de enmarañamiento, cuando el niño es muy pequeño, a un estado de mayor libertad, cuando el niño crece, es característico de las familias patógenas que funcionen en uno solo de esos dos polos. Precisamente, las familias de los pacientes anoréxicos están totalmente ´enredadas.´ En esa clase de familias la lealtad y la protección son más importantes que la autonomía y la auto realización. Más que desarrollar aptitudes, el niño aprende a buscar la aprobación del otro. Esta puede ser la razón por la cual los pacientes anoréxicos tienden a repetir el símbolo que saben dibujar bien cosa de no arriesgar ser desaprobados.
La familia anoréxica está totalmente dedicada al niño. Por lo tanto, éste se vuelve muy conciente de sí mismo y siente que es su responsabilidad proteger a sus padres y evitar, con su conducta, avergonzar a la familia en presencia de terceros. La preocupación por los padres sirve como control, pero, al aparecer como deseo de cuidarlos, cualquier tipo de iniciativa o desacuerdo por parte del paciente es vista por la familia como un acto de traición. La adolescente anoréxica, por ejemplo, no puede verse como una entidad separada. Por lo que, mientras las otras chicas están abocadas a relacionarse entre pares, este tipo de paciente está todavía enfrascada en sus relaciones familiares. (Minuchin, Rosman y Baker, 1978)
También es característico de las familias anoréxicas centrar la atención en funciones corporales. La preocupación y el interés por temas somáticos como un elemento más de la cultura familiar puede desencadenar síntomas anoréxicos en el niño. Estos síntomas pueden ser utilizados como una excusa para no enfrentar conflictos (la que es otra característica de las familias anoréxicas). La familia se une en su preocupación por el niño anoréxico y como resultado evita ocuparse de los conflictos que existen en sus relaciones. El síntoma pasa a formar parte de la organización familiar. Adicionalmente, ya que la familia no tolera la individualidad, la enfermedad del niño puede transformarse en su carta de presentación (Minuchin, Rosman y Baker, 1978).
La dinámica de cada familia es única. Sin embargo, los factores mencionados más arriba forman parte, por lo general, de la evolución y el mantenimiento de los síntomas anoréxicos. Al estudiar estos síntomas desde una perspectiva sistémica se hace clara la contribución que la familia hace al problema.

Caso clínico


            Shirley, una paciente de 24 años con una historia de 10 años de anorexia nerviosa, estaba tomando sesiones de arte terapia individual como parte de su programa de tratamiento en una unidad hospitalaria dedicada a trastornos alimenticios. Para ella el disparador del trastorno había sido la muerte de su padre, cuando tenía  12 años.
            Cuando la vi por primera vez parecía un esqueleto viviente. Hasta ese momento había visto pacientes anoréxicas muy delgadas pero que no habían perdido su encanto. Ver a Shirley fue un shock y un recordatorio tanto a los otros pacientes como al equipo médico sobre lo degradante que puede ser el final de una anorexia. Su psicoterapeuta la trataba siguiendo los lineamientos de la teoría del yo (ego), abocándose a trabajar sobre modificaciones de la conducta. Luego de evaluarla, su psiquiatra concluyó que en el estado de malnutrición en que se encontraba la paciente, no sería capaz de llevar a cabo ningún tipo de trabajo profundo en terapia. En realidad, su mayor preocupación era mantenerla con vida.
            Un día, sin embargo, Shirley entró a la sala de arte por su propia voluntad para asistir a una sesión abierta. Traía consigo un pequeño set de diseño con números para colorear. Pidió ayuda para mezclar los colores. Si bien no se logró una buena mezcla al menos eso marcó el comienzo de su relación con el terapeuta. Esta era la primera vez que Shirley participaba de una actividad por una hora completa por lo que el equipo presente decidió tratar de interesarla en que hiciera arte terapia.
            Durante su primera sesión conmigo me sorprendió su frontalidad, inteligencia e insight. Pudo verbalizar que su deseo de ser perfecta y estar en control representaba un problema. Esto era, obviamente, un prominente mecanismo de defensa que interfería tanto con la integración de su personalidad como con su habilidad para funcionar apropiadamente.
            Un par de semanas más tarde, en uno de los encuentros comunitarios, Shirley dijo: “Siempre creí que yo era un trastorno alimenticio. Pero ahora deberé creer lo que los otros me están diciendo: que hay alguien más en mí.” Aún así, la idea de abandonar su trastorno alimenticio la aterraba. Pasó el resto del día en su habitación, gritando y golpeándose la cabeza contra la pared.
            Al día siguiente, Shirley entró a la sala de arte muy alterada. Durante los últimos días había estado gritando repetidamente “Me quiero ir de acá.” Cuando se le pidió que expresase sus sentimientos en una hoja de papel grande, tomó témpera negra y casi cubrió el papel por completo. Todavía parecía muy preocupada. La invité a que se construyera una casa segura con arcilla. Hizo una casa, pero luego la deshizo, diciendo “no existe lugar seguro para mí.” Entonces decidió dibujar, conmigo dibujando al lado de ella. Entre varios símbolos dibujó un arco iris con dos nubes. Comenzó con lápiz y cuidadosamente dibujó los contornos. Cubrió los trazos con marcadores, y coloreó la parte de adentro con pasteles. Luego de pintar la línea roja, paró de trabajar. Shirley repitió este símbolo en sus sesiones de arte terapia un par de veces. Siempre usaba los colores en el mismo orden: rojo por fuera, luego naranja, amarillo, verde, azul y violeta. Las nubes las dibujaba con negro pero no las coloreaba. Como esta vez no había violeta en la caja de pasteles, usó, como reemplazo, un azul muy oscuro.
            Cuando le pregunté qué era lo que en mi parte del dibujo se relacionaba con ella dijo: “La bronca, el dolor.” Cuando le pregunté qué no se relacionaba con ella dijo: “La flor. Necesito las flores del arco iris.” En ese momento, por primera vez, advertí que estaba utilizando el símbolo estereotipado para comunicar algo que no se atrevía a decir de otra manera. A menudo se resistía al trabajo, tanto en su comportamiento como verbalmente. A veces llegaba a la sala de arte diciendo “hoy no es un buen día para trabajar,” levantándose de la silla y caminando por la habitación durante toda la sesión, o inclinando su cabeza sobre la mesa como si se estuviera quedando dormida. Sin embargo, al usar el símbolo, estaba pidiendo ayuda.
            Llegó un punto en el que pareció importante para el terapeuta que la familia asistiese a la terapia. Shirley presentó a su familia por primera vez a través de su trabajo artístico. Esto ocurrió en cuanto dibujó nuevamente el arco iris. Dibujó un arco iris con sumo cuidado, con dos nubes, de la misma forma que lo había hecho antes. Esta vez usó crayones, ya que los prefería a los pasteles. Cubrió las líneas de lápiz con marcador y pintó el interior con los crayones. Cuando terminó, agregó doce pájaros alrededor del arco iris. Entonces dijo: “Esta es mi madre y este es mi padre (refiriéndose a las nubes). Y estos (por los colores) son mis hermanos y hermanas... (representándolos por orden de nacimiento). El violeta soy yo. Los pájaros son mis tíos y tías.” Los contó nuevamente para asegurarse que estaban todos y agregó dos.
            Después de un par de semanas, el arco iris apareció nuevamente. Por ese entonces Shirley estaba deteriorándose. No podía levantarse de la cama. Recibía altas dosis de medicación (Halidol). Le llevé papel y crayones a su cuarto. Las manos le temblaban (como reacción a la medicación). Casi no se podía concentrar. Aún así quería dibujar, tratando de aferrarse al símbolo del arco iris. Como no podía dibujar terminamos haciendo un poco de trabajo corporal y ejercicios de relajación.
             En las siguientes sesiones encaró una serie de trabajos variados, en collage, dibujo y pintura; comenzando a despertar, gradualmente, experiencias de su pasado. Fue entonces cuando por primera vez le pidió ayuda al grupo. Cuando le pedí que dibujara “pedir ayuda,” dibujó dos manos. Agregando después que siempre recibía ayuda en el hospital y que “en casa mi madre siempre me ayudaba.” Le pedí entonces que dibujase “recibiendo ayuda.” Shirley dibujó el arco iris. Repitió el mismo procedimiento, usando el lápiz y luego los marcadores, dibujando el arco iris en el mismo orden de colores. Cuando llegó a las nubes, dudó y solo dibujó una. La nube derecha, que había representado a su padre, esta vez faltaba. Se me ocurrió que esto era un verdadero signo de progreso. Sin embargo, Shirley no lo mencionó. Trataba de balancear el dibujo haciendo el lado derecho más largo, pero eventualmente lo abandonó. Cuando le señalé que su arco iris de esta vez era diferente de los anteriores me dijo: “Sí, es irregular e imperfecto. Hay una sola nube por lo que alargué el otro lado.” Le pregunté: “¿Te sentís irregular?” “Sí” me contestó, “Aunque no se, esto es entre mi madre y yo. Tiene que ver conmigo pero sólo lo compartiré con mi madre.” Acto seguido se levantó y caminó por la habitación como hacía a menudo, en especial cuando aparecían pensamientos o sentimientos de carácter amenazante. Al día siguiente, en el grupo de psicoterapia, pidió hacer un rol play diciéndole adiós a su padre, ya que nunca había tenido la oportunidad de hacerlo de verdad. Expresó su bronca hacia él por no estar ahí cuando lo necesitaba.
             A todo el equipo nos parecía que faltaba una pieza para completar el cuadro. Nos preguntábamos qué le podría haber pasado a esta persona antes de la muerte de su padre que había sacudido su yo de manera tal que lo había hecho disfuncional. Sospechábamos que, por alguna razón, era la familia quien necesitaba que ella estuviera enferma. Es por esta época que alguien del staff escuchó a la madre de Shirley decir: “Me gustaba más como te portabas cuando estabas más delgada” (esto fue cuando Shirley pesaba 35 kilos). Durante esta sesión Shirley dijo que había algo que sólo compartía con su madre. Esta aseveración nos dio la pauta de que en esa familia había un secreto demasiado aterrador como para que Shirley lo compartiera con otros.
            Teniendo en cuenta que un gran porcentaje de la población con trastornos alimenticios ha sufrido alguna clase de abuso sexual, me pregunté si Shirley no sería también una víctima de esa clase. Cole (1991) sostiene que la mente humana puede reprimir experiencias concientes indeseadas a nivel muy profundo. Pero agrega que “mientras podamos sospechar alguna clase de abuso sexual, en muchos casos, no lo podemos probar cuando trabajamos con pacientes que no están en condiciones de que este material aflore a la superficie.”
            Un fin de semana más tarde, Shirley trató de suicidarse saltando desde un segundo piso en un shopping centre. Se lastimó seriamente y fue hospitalizada. Tal vez los secretos que estaban empezando a aflorar eran demasiado para ella, aunque también era posible que hubiese planeado suicidarse y por lo tanto esto la hubiera llevado a permitirse revelar más sobre su historia.
            Descubrimos que durante sus últimas vacaciones había tratado de tirarse de un auto en movimiento. Su madre “la protegió” para que no le cancelaran sus próximas vacaciones guardando este incidente en secreto, sin contárselo al staff del hospital. Es posible que su madre, inconcientemente, deseara que Shirley siguiese enferma.

El símbolo estereotipado en el caso clínico, desde un enfoque sistémico


            Muchas de las características que muestran la relevancia que un enfoque sistémico puede tener en el tratamiento de la anorexia nerviosa son más que claras en el caso anterior. La misma paciente identificó la muerte de su padre como el comienzo de su enfermedad. Además, al equipo le daba la sensación de que para esta familia era más fácil entendérselas con la hija anoréxica dirigiendo su furia hacia ella, antes que hacer el duelo por el padre y ocuparse de los problemas que habían quedado sin resolver luego de su muerte. Más aún, parecía que los síntomas de la paciente eran alentados por la familia. Como mencioné antes, un miembro del equipo escuchó a la madre diciéndole a la hija “Me gustabas más cuando estabas más delgada.” La madre también ocultó el intento de suicidio de Shirley durante las vacaciones. En consecuencia, durante las vacaciones siguientes la paciente se hirió gravemente al intentar suicidarse otra vez. Es probable que su diferenciación del sistema familiar fuera demasiado amenazante para que la paciente pudiese soportarla, por lo que la muerte era, en última instancia, el más seguro de los lugares  . Al mismo tiempo, el suicidio es a veces un acto de afirmación. En “Psicoterapia basada en la necesidad humana” Murphy opina que el suicida rehúsa aceptar una vida que no esté basada en su propia autoridad. Shirley parecía enredada con su madre. Nunca desarrolló su propia identidad. Si el independizarse de esta relación y constituirse como individuo era percibido por Shirley como imposible, el suicidio era entonces la única manera de separarse y poder actuar autónomamente.
            Era obvio que tanto esta paciente como su familia, en el estado en que estaban, debían hacer terapia familiar. Pero eso era mucho pedir para una familia con tales características de disfuncionalidad. Lo único que podía hacerse era tener a Shirley en terapia individual. Sin embargo, la posibilidad de una terapia individual (sin la presencia de la familia) pero con un enfoque sistémico fue tratada por Reily (1990), quién concluyó que la teoría sistémica puede aplicarse sin problemas, aún en terapias individuales.
            En el caso debatido, la paciente representaba su familia utilizando un símbolo estereotipado.  Cuando la paciente fue internada, su yo fue investido con el deseo de morir. Cada movimiento que Shirley hacía para relacionarse con el otro, acercándose a una especie de compromiso con la vida, era seguido de intentos por lastimarse. Si Shirley no llega a diferenciarse de esta familia patógena es muy probable que no pueda vivir. Por supuesto que la familia, y en especial la madre, hará lo imposible para mantener el status quo. Teniendo en cuenta esta difícil situación, se entenderá que era necesario otorgarle a la paciente un alto grado de seguridad como para, mínimamente, cambiar la representación simbólica de la estructura familiar.
            Desde un punto de vista subjetivo, los símbolos estereotipados parecen chatos y carentes de riqueza estética. Cuando uno mira los arco iris de Shirley no siente nada. Para que un símbolo pueda tener un significado tiene que estar forzosamente conectado a un contenido interno del yo. Tiene que estar relacionado, de alguna manera, con ese espacio transicional que integra los sueños con la realidad, lo conciente con lo inconciente. Aún así, da la sensación de que el símbolo estereotipado pareciera tener un limitado número de significados. Sin embargo, en el caso de Shirley, ese símbolo le dio a ella una leve idea de seguridad como para que empezase a cambiar. En su último dibujo del arco iris, el símbolo estereotipado fue apenas alterado, lo que puede ser un indicador de la aparición de una forma de expresión más auténtica.

Resumen


            Para Wilson (1985) el “símbolo vehículo,” o sea el trabajo artístico, debe ser conciente. Sin embargo, la idea o cosa que es simbolizada, el referente, puede tanto ser como no ser conciente. También opina que, a veces, la externalización en forma de imagen visual (el vehículo), mueve la idea simbolizada (el referente) de un estado inconciente a uno preconciente. Esto explicaría un fenómeno bastante común en arte terapia: la predisposición del paciente, luego de finalizar su trabajo, de hablar de problemas que antes ni se podían mencionar.  De forma adicional, en distintos momentos de la terapia, el mismo “vehículo” puede facilitar la organización y comunicación de otros problemas.
            En el caso de Shirley, el símbolo del arco iris fue usado por ella cada vez que había un adelanto en la terapia. De alguna manera facilitaba el poder comunicar la confianza y cercanía que estaba estableciendo con su terapeuta, introducía la familia en sesión, y, finalmente, servía para sacar a su padre – el responsable de su trastorno- fuera de la historia. Shirley también intentó dibujar el arco iris cuando lo estaba perdiendo. Aunque el símbolo fue creado siempre de la misma manera, no por eso dejaba de ser valioso. Claramente no actuaba como bloqueo ya que ayudó a la paciente a realizar avances en su terapia.
            El “símbolo estereotipado” es, en un nivel, una defensa. En otro nivel puede ser la manifestación de una resistencia. En este trabajo se sugiere que ni la confrontación directa ni el desecharlo o desestimarlo son aconsejables. Cada símbolo tiene más de un nivel de significado y por lo tanto puede desarrollar una amplia variedad de roles para cada paciente a lo largo del tratamiento. Se ha demostrado que además del aspecto defensivo, el símbolo puede llegar a facilitar el proceso terapéutico. Es en este nivel que el “símbolo estereotipado” es un seguro compañero para el paciente, especialmente en tiempos de ansiedad y cambio.


La ilustración pertenece a mi obra "Serie de los Chakras", Serie 4 Obra 27

ARTETERAPIA Y TRAUMA DIFUSO



Arte Terapia y Situaciones Traumáticas Sostenidas: Trabajando con Niños en Comunidades Violentas (*)

Por Ava Avidar

(*) Traducción del artículo “Art Therapy and Pervasive Trauma: Working with Children in Violent Communities.”


La  autora explora cómo la violencia crónica dentro y fuera del hogar produce una población que padece de trauma sostenido, cuyo tratamiento difiere del de aquella población que sufre un único episodio traumático. A través de dos casos, la autora demostrará cómo el arte terapia, y en especial la narración de historias, son efectivos como tratamiento, particularmente en aquellos casos en los que la situación traumática es continua.

El haber estado trabajando, durante el último año, en una de las zonas de viviendas pobres más violentas de Nueva York, me ha hecho tomar conciencia de las tremendas dificultades que niños y familias enteras deben soportar cada día. Estos hechos ocurren tanto dentro de sus hogares como de la comunidad e incluyen muertes, drogas, crímenes y violencia doméstica.
A menudo, en mi tarea como terapeuta e investigadora de casos, escucho las experiencias de mis clientes referidas a crímenes violentos o por drogas. Estas experiencias incluyen homicidios, heridas de bala recibidas por inocentes, asaltos debidos a drogas y balas perdidas. Mis clientes también han descripto la constante “sonata” de tiros que los arrullan cada noche. Pero no necesito basarme en sus relatos para entender el horror de la violencia comunitaria ya que yo también escucho esos disparos en la calle. En varias ocasiones durante mi trabajo con esta comunidad he sido testigo de cómo todo un vecindario fue tomado como rehén por dos bandas rivales encarnizadas en una lucha territorial por drogas. Durante esas luchas se pueden escuchar tiros durante el día y se aconseja no caminar por ciertas calles. A mis clientes les sugiero que no salgan de sus departamentos, los trabajadores vuelven temprano a sus casas, a menudo escoltados fuera del vecindario por la policía.
En las épocas en las que por alguna razón me he ausentado de esas zonas violentas no dejaba de preguntarme por las familias que allí vivían: cómo se las arreglaban los padres que deben ir al trabajo, los chicos que van a la escuela y los preescolares en su Jardín de Infantes. Sus vidas no dan lugar a que puedan postergar cosas –como yo puedo en mi caso- para otro momento, así como tampoco pueden volver a un hogar “seguro”. Es más, el hogar, para muchos de ellos, es tan traumático como la calle.
Trabajando con esta población, he observado, a menudo, una reacción “normal,” “adaptada” a situaciones traumáticas sostenidas. Mis clientes me han enseñado cómo reaccionar en caso de encontrarme entre disparos y qué áreas debo evitar para no meterme en problemas. Me han contado sobre las diferentes bandas, los territorios que manejan y los miembros y líderes que las componen, muchos de los cuales son adolescentes. Me cuentan también sobre las requisas de drogas y de aquellos traficantes cuya liberación de la cárcel provocará nuevos enfrentamientos entre bandas. En varias oportunidades me han llamado para alertarme sobre un tiroteo, aconsejándome que me apurase a volver a mi casa –  asumen que no poseo la habilidad – que ellos tienen-  para sobrevivir en esta zona de guerra.
¿Qué efectos patológicos y para el desarrollo tiene el vivir en este clima permanente de violencia tanto en esos niños como en sus familias? Qué costo tiene su “ajuste” a esta clase de ambiente?

De acuerdo a un estudio hecho por Dubrow y Garbarino (1988) la exposición a violencia crónica necesita de una acomodación en el desarrollo y produce efectos en los procesos interpersonales, cognitivos, de conducta y psicológicos. Garbarino, Kostelny y Dubrow (1991) han reportado que “las situaciones de peligro crónicas imponen al sujeto la realización de ajustes y acomodaciones en su desarrollo que seguramente incluirán Desórdenes de Stress Post Traumático (DSPT) persistentes, conllevando alteraciones de la personalidad y grandes cambios en los patrones de comportamiento....” 
Un estudio similar sobre la respuesta de un grupo de niños a situaciones de violencia sostenida fue realizado de Nueva Orleáns con características similares al de Nueva York (Osofsky, Wewers, Hann y Fick, 1993). El estudio arrojó conclusiones similares a las de Dubrow y Garbarino (1988). Basado en sus propias conclusiones así como también en las de otros dos estudios similares hechos por Richters & Martinez (1993) y Pynoos & Nader (1989), determinaron que aquellos niños que viven en situaciones de perpetua violencia poseen, a diferencia de los que viven en entornos sin ese peligro, las siguientes características: falta de concentración debida a la falta de sueño; deterioro en su memoria; déficit de atención; reducido control de sus impulsos; apego ansioso a sus madres; miedo a dormir o a ser dejados solos; juegos agresivos que pueden imitar la violencia que han experimentado o que exhiben un desesperado intento por protegerse; actividades, investigaciones y pensamientos de carácter restringido debidos al temor de re experimentar la situación traumática; aislamiento; y, finalmente, insensibilidad frente a la pérdida, al dolor y al miedo.
Esta insensibilidad a las amenazas y a las consecuencias de comportamientos violentos es lo que Garbarino, Kostelny y Dubrow (1991) describen como adaptación patológica a la violencia crónica, que a menudo se manifiesta como una adictiva necesidad de exponerse a situaciones de riesgo y a entablar interminables confrontaciones con el peligro. Lorion y Saltzman (1993) creen que este tipo de comportamiento puede ser el resultado de sentimientos de desesperanza,  irremediabilidad y, a la vez, un esfuerzo por recuperar el control sobre sus propias vidas.

Los comportamientos descriptos en estos estudios reflejan lo que el DSMIII R (*) caracteriza como sintomáticos de (DSPT) Desórdenes de Stress Post Traumático.  Utilizando este último como índice en su estudio sobre niños en edad escolar, Terr (1991) y Pynoos (Pynoos & otros, 1989) han confirmado que una experiencia de violencia a menudo provoca DSPT. Terr (1991) separa el trauma en dos clases de desórdenes: Tipo 1, un único episodio traumático cuyas consecuencias a menudo provocan DSPT; y Tipo 2, situaciones traumáticas múltiples y duraderas que, además del temor experimentado en un típico DSPT, provocará profundos cambios en el carácter.


(*) Nomenclador médico estadounidense

En esta última tipología, el niño, en un esfuerzo por procesar el trauma, utiliza todos sus mecanismos de defensa, exhibiendo, por lo general, una negación absoluta, represión, disociación, anestesia, autohipnosis, identificación con el agresor y agresión vuelta hacia sí mismo.

Con un único episodio traumático las posibilidades de recurrencia son, en la mayoría de los casos, escasas. Muchos niños reciben el apoyo de sus familias luego de la situación traumática. Mientras que en estos violentos vecindarios es importante que los niños tengan el apoyo y la comprensión de su grupo familiar, ¿cómo pueden ser protegidos cuando la misma familia es también una víctima traumatizada por la violencia crónica, situaciones de pérdida y muerte?  Muchos de esos niños también deben soportar la   condiciones de pobreza, abuso por parte de sus padres y violencia doméstica. Estos hechos debilitan aún más sus sistemas de defensa. Cuando los padres intentan proteger a sus niños de la violencia crónica y la drogadicción imperante en sus comunidades lo hacen privándolos de toda comunicación con el exterior. Los obligan a permanecer puertas adentro, coartando las necesidades que tiene el niño de socialización y de exploración de su entorno.
Se ha investigado mucho sobre el tratamiento de DSPT y de traumas. Sin embargo, la implicancia que esto posee para los chicos que viven en estas comunidades recién ha comenzado a ser explorada. En mi trabajo con estos niños he descubierto que las artes creativas son una forma de tratamiento efectiva. Las investigaciones sobre DSPT y las intervenciones sugeridas al respecto han sido fácilmente incorporadas a mi trabajo como arte terapeuta creativo. He descubierto que muchas de las conclusiones referidas al tratamiento de esta clase de población se correspondían con mi propio marco teórico y mi formación y experiencia profesionales.
Johnson (1987) propone que el arte terapia puede llegar a ser una modalidad efectiva en el tratamiento de traumas. Sugiere que el proceso neurológico de una situación traumática es totalmente ineficaz en sus esfuerzos por proteger al yo de estímulos o situaciones de terror que lo sobrepasen. También sugiere que el trauma puede ser codificado a través de la memoria visual y fotográfica, explicando, en consecuencia, por qué los recuerdos traumáticos no son fácilmente accesibles. El acceso a los mismos, por lo tanto, depende de que el paciente reconozca estímulos sensoriales similares. El arte terapia puede ser el eslabón que ayude a ´develar´ el evento que disparó el trauma. El autor lo explica como un proceso en tres etapas: acceder a los recuerdos traumáticos; cambiar el hecho de que sea revivido a que sea recordado sin la intensidad afectiva de la primera vez; reintegrar al paciente a su cotidianeidad (Johnson, 1987).
Los tres pasos del proceso de Johnson son similares a lo que es comúnmente conocido como modelo de “cuestionamiento:” (*)  a las víctimas se les da la oportunidad de revivir el trauma o de discutir las emociones que experimentaron, en un entorno de contención y seguridad. Cuestionar o reexperimentar el trauma ayuda, con frecuencia, a que la víctima recupere el control sobre su entorno. Sin embargo, en traumas persistentes no se trata de la ocurrencia de un solo incidente sino de temor y pérdidas constantes que necesitan ser tratadas. Por lo que, en esos casos, una terapia a corto plazo o este método de cuestionamiento no son aconsejables. 

(*) N. del T.: En inglés debriefing: cuestionar, interrogar, solicitar detalles de un suceso

Es importante ayudar al niño para que, en su relación con el terapeuta, pueda desarrollar confianza en sí mismo, control interno, autoestima y relaciones de confianza mutua con el otro.
James Garbarino, Presidente del Instituto Erikson, explica que el tratamiento de DSPT en un único episodio traumático es muy diferente al tratamiento de situaciones traumáticas sostenidas. Como en éstas últimas no hay “post” trauma, la terapia que se recomienda es aquella que incluya las relaciones cercanas del niño, como su familia, amigos y docentes. Desafortunadamente, muchas de las víctimas de traumas que viven en vecindarios peligrosos no pueden contar ni con su entorno ni con sus relaciones cercanas.
Garbarino y otros (1992) creen que el material inconsciente del niño debe ser interpretado y traído a la conciencia por un profesional adecuadamente entrenado, interviniendo en un contexto en el que se de una relación segura y de contención. La confianza y el tipo de relación que se requiere para el tratamiento de traumas persistentes es lo que Robbins (1987) llama la creación de un entorno de contención o lo que Winnicott (1971) definió como espacio transicional. Los arte terapeutas poseen las artes como arma para regular y monitorear el “descubrimiento” de traumas. Un terapeuta bien entrenado puede reforzar los sistemas defensivos del niño, esperando que  el trauma salga a la luz cuando se haya establecido un ambiente de confianza y seguridad. “Cuando los niños llegan a confiar en un adulto y a sentirse protegidos por él, es mucho más fácil que se abran y confíen hasta sus pensamientos más secretos” (Garbarino y otros, 1992). Es muy probable que una vez que la confianza se haya instalado, los temores del niños aparezcan, permitiendo entonces al terapeuta comenzar el verdadero tratamiento.
En mi contacto profesional con niños que han sido persistentemente traumatizados, he experimentado cuan difícil es acceder a ellos a través de la comunicación verbal. Su deficiente funcionamiento verbal se debe, en parte, a lo que Johnson (1987) describió como procesamiento neurológico fotográfico del trauma (la codificación del trauma como memoria visual). Adicionalmente, estos niños cargan con la prohibición (verbalizada y no verbalizada) por parte de su familia de revelar “secretos.” Muchos tienen miedo de que, si hablan sobre su trauma, puedan ser puestos en hogares de adopción. El arte terapia les da a los niños una vía de expresión segura en la cual pueden trabajar sobre sus traumas sin miedo a sentir que están traicionando a sus familias.

En terapia, deberían utilizarse metáforas que no sean vividas como una amenaza para que los niños puedan explorar sus traumas y los sentimientos que los rodean (Garbarino, 1992). Las metáforas proveen un adecuado distanciamiento y una segura proyección. Como arte terapeutas creativos estamos entrenados en el lenguaje de las metáforas por lo que un diálogo de este tipo con el niño puede facilitarnos interpretar su mundo interior.
Las características del niño crónicamente traumatizado son la falta de control, baja autoestima y un miedo difuso. El desenmascaramiento de un trauma inevitablemente producirá regresión. Por lo tanto es de vital importancia trabajar en varios frentes a la vez, como el desarrollo de la confianza y la autoestima  para de esa manera minimizar las posibilidades de futuros traumas. Realizar todas estas tareas requiere una cuidadosa selección de materiales. Primeramente se debe evaluar el grado de desarrollo y las habilidades cognitivas del niño para así presentarle material sobre el que él pueda ejercer algún tipo de control en caso de que se presente una regresión.

En mi práctica me ha parecido valioso el uso de historias. Utilizado por Gardner (1971) en su trabajo con niños, las historias son una importante forma de comunicación. Precisamente equilibran la salida a la luz del trauma con el desarrollo de una sensación de dominio y control. Muchos de los niños mayores de ocho años con los que he trabajado prefieren crear una historia antes que inventar un juego. Pareciera que al contar historias tienen mayor control sobre su regresión. La historia provee de dos componentes importantes: el trabajo artístico, que facilita el debilitamiento de las defensas para descubrir y trabajar sobre el trauma, y la historia en sí misma, que posee una estructura de comienzo, medio y final. Más aún, la historia le otorga al sujeto un distanciamiento adecuado, le permite proyectar sentimientos en caracteres externos y no deja de ser un vehículo de comunicación entre terapeuta y cliente.
En los dos casos siguientes ilustraré el uso de historias con mis clientes luego de haber logrado establecer un ambiente seguro y confiable para ellos.

CASO 1

Una niña de ocho años y su familia me fueron derivadas debido a la adicción al crack que sufría la madre. La familia estaba compuesta por la madre, la hija y dos hijos más, de doce y un año. La familia vivía en el vecindario que mencioné con anterioridad, en un edificio en el que también vivían traficantes de drogas. La hija no tenía buena comunicación verbal, era introvertida y brusca en sus afectos. Asistía fielmente a la escuela pero tenía dificultades de aprendizaje. Los docentes atribuían sus bajas notas a su preocupación por asuntos externos al colegio y a su falta de concentración. Durante el último año la madre había estado recibiendo tratamientos para su adicción pero continuaba utilizando el crack de manera activa. Vi a la niña por primera vez en una sesión familiar. Ella estuvo muy callada y le pidió a su hermano mayor que hablase por ella. La seguí viendo en sesión familiar durante varios meses. Sus pinturas eran bien una imitación de las de su madre y su hermano o sólo corazones. Con el tiempo, comenzó a venir a sesión de forma individual y el contenido de nuestras sesiones empezó a girar alrededor de estos corazones.

Hubo corazones durante meses: corazones de papel, corazones pintados, familias de corazones. Luego de siete meses de tratamiento, un día me preguntó si podía mostrarme algo. Cerró su mano y puso su puño en la pintura roja. Luego lo estampó sobre el papel simulando la forma de un pie y con un pincel le agregó los dedos. Me explicó que se trataba de pies de bebés. Le pedí que continuase pintando y que desarrollase una historia sobre los bebés. Pintó una casa y comenzó así su historia: “Había ocho bebés,” (le puso un nombre a cada uno) “Los bebés estaban caminando alrededor de la casa pero no podían entrar. Estaba nevando y murieron congelados.” Luego enmarcó la pintura y a su texto juntos y la colgó en la pared. A través de la metáfora de los bebés muertos, la paciente reveló sus miedos internos y su rabia por primera vez, como resultado de esa revelación pude encarar el trauma. Parecía que la súplica de los bebés reflejaba su propia inhabilidad para acceder a su madre drogadicta. Ya que no era posible remover el trauma (esto es, la adicción de la madre), le sugerí lugares alternativos en los que los bebés podrían encontrar calor. Al desarrollarse la historia, la niña ensayó varios escenarios alternativos; por ejemplo, los bebés visitarían a vecinos o familiares que cuidarían de ellos y así no morirían. Comprendió que otras personas amaban a los bebés y que harían cosas por salvarlos.

Nuestras sesiones finalizaron cuando el padre de los tres niños obtuvo la custodia de los mismos y los llevó a vivir con él. Un mes más tarde volvieron a visitarme. En esta última sesión pude ver que estaban todos muy felices, y por sobre todo, se sentían seguros.

CASO 2

Un niño de diez años fue traído a consulta por su madre ya que mentía y se portaba mal en la escuela. La madre dijo que la terapia era la última alternativa. Ella había decidido ponerlo pupilo si su conducta no mejoraba. Hijo único, vivía con su madre en el mismo condominio que la familia del Caso 1.
Ambos vivían en el primer piso de un área donde se escuchaban tiros con frecuencia. La madre contó sobre como se metían bajo la cama cada vez que los tiros sonaban cerca. Recientemente el niño había experimentado varias pérdidas: dos años atrás había muerto su abuela, quien vivía con ellos, luego su padre los abandonó. Un año antes su tío había sido muerto de un tiro. El niño había sido testigo de un tiroteo en el que un hombre recibió un disparo en la cabeza.
En la primer sesión individual me pidió hacer un dibujo espontáneo. Eligió papel y marcadores finos para dibujar un edificio. El edificio fue completado, de forma lenta y meticulosa, con trazos hechos con marcadores rojos que le confirieron un aspecto diabólico, casi explosivo. Los alrededores del edificio eran prominentes y negros, como para contener el fuego. El niño se comportaba sorprendentemente bien conmigo y con una amplia sonrisa habló con total libertad, me confió su deseo de dejar de mentir y me habló de su esperanza de que la terapia lo ayudase. “Me gusta la terapia, es buena para mí,” me dijo. Me extrañó el contenido de su revelación y su buena disposición. En contraste, su trabajo parecía representar un alto nivel de ansiedad, rabia y deseo por un control excesivo. Había una clara disparidad entre las palabras y las imágenes.

La segunda sesión fue con el niño y su madre. Le pedí a cada uno que dibujase una familia; el se dibujó a sí mismo y a su madre. La madre de su dibujo era bastante inquietante. Era enorme, avasallante, casi sin forma y agresiva. El niño en el dibujo era más pequeño, manso, desvalido e inmóvil.
Un par de sesiones con la madre demostraron que las expectativas para consigo misma y para con su hijo eran demasiado altas.  La madre también temía la influencia que la droga y las pandillas pudiesen tener sobre su hijo por lo que no le permitía salir a jugar al patio común. A medida que trabajaba con esta mujer empecé a sentir compasión hacia ella. En todo momento parecía tratar con todas sus fuerzas de “hacer las cosas bien.” Su propia madre había sido alcohólica y siempre ausente por lo que en la relación con su propio hijo estaba tratando de compensar por lo que ella había sufrido. Aún así, estaba tan presente y era tan intrusiva que estaba sofocando al chico.
Una conversación con una de las maestras del niño reveló que su comportamiento en la escuela era drásticamente diferente cuando su madre estaba presente que cuando no estaba.

Comencé a ver al niño una vez por semana. Llegaba a la sesión siempre sonriente y deseoso de comenzar a trabajar. La comunicación verbal carecía de sentido ya que sus respuestas parecían estar en función de agradarme o de decir “lo correcto.” Por lo tanto nunca le hice preguntas, pero sí le hablé a su verdadero yo a través de las metáforas y los símbolos que aparecían en su producción artística.

Le sugerí que cada uno de nosotros haría una pintura y luego contaríamos una historia sobre las mismas. El me pidió que yo fuese la primera. Pinté un niño en un campo lleno de árboles y la historia se refirió a ese niño caminando por ese pedazo de tierra repleto de árboles navideños donde a cada árbol se le permitía ser él mismo. Cada árbol era diferente, con diferentes adornos y disposición de ramas. De pronto el niño se encontró con dos árboles, uno pequeño y otro grande, ambos iguales. El pequeño estaba plantado al cobijo de las ramas del más grande. Ya que la única luz solar que el árbol pequeño recibía era la que se filtraba a través del árbol grande, el árbol pequeño estaba creciendo idéntico al árbol más grande. Pero, el árbol pequeño se sentía triste porque no podía crecer como el árbol que él  realmente era.

El niño de inmediato reaccionó a mi historia expresando tristeza por el árbol que no podía llegar a ser como quería. Me preguntó si se podía replantar el árbol pequeño lejos del grande para que pudiese recibir todo el sol que necesitaba. Le dije que la sugerencia me interesaba pero que primero quería escuchar su historia.

Su pintura era sobre una casa pequeña y un niño muy grande. Me contó la historia de un niño que tuvo una pesadilla en la que crecía demasiado para el tamaño de su casa, tanto que lo enviaron lejos porque asustaba a su familia.
Juntos exploramos los diferentes lugares que serían lo suficientemente grandes para este niño y el sugirió construir una casa en el pedazo de tierra donde se encontraban los árboles navideños de mi historia. Su sugerencia marcó el inicio de un proceso de dos meses de duración en el cual desarrollamos un libro de historias que fusionaba la mía con la de él. Los niños de cada una se hicieron amigos. Pasamos muchas semanas desarrollando un lazo amistoso entre ambos. Los niños construyeron una casa lo suficientemente grande para que los albergase a ambos, cambiaron el árbol de navidad de lugar, miraban televisión y compartían toda clase de juegos. A medida que la relación entre ambos niños progresaba, también lo hacía la confianza entre él y yo.

Durante este tiempo también trabajé con la madre del niño, tratando de hacerle entender que sus altas expectativas estaban dañando a su hijo y que sus continuas amenazas de abandono surtían efectos negativos en él. La mujer empezó a tomar conciencia de los temores de su hijo, a tal punto que comenzó a manejarlo de una manera más adaptada, estableciendo un sistema de conducta basado en respuestas positivas en contraposición a las negativas usuales. Estaba también aprendiendo sobre las características que hacen al desarrollo de los niños y sobre el normal -y por demás común- “mal” comportamiento que muchos niños de diez años a menudo exhiben. Como resultado, empezó a otorgarle más libertad a su hijo. En síntesis, estaba comenzando a reconocer al hijo verdadero.

Luego de que finalizáramos nuestras historias, el niño comenzó a tener pesadillas que aludían a impulsos agresivos y violentos. Las pesadillas eran tan severas que se despertaba gritando y temblando, obligando a su madre a dormir con él. Una noche soñó que un hombre había sido enviado a su casa para matarlo, lo que le hizo creer que iba a morir pronto. Los traumas de las pérdidas que había sufrido el niño y su miedo a la muerte estaban empezando a aparecer.    
Cuando le pregunté de donde venía el hombre me explicó que dentro de él había un demonio que le decía que hiciese cosas “malas” y que este demonio había enviado al hombre. Estaba claro que el niño conectaba su “mal” comportamiento  con la violencia y con la muerte. Temía tanto a esta parte “mala” que la había disociado en una entidad que llamaba demonio. Ahora tenia que ayudarlo a ejercer alguna clase de control sobre la emergencia de este trauma. Le sugerí entonces que dibujase los objetos que lo asustaban. Por supuesto dibujó al demonio y al hombre que había sido enviado a matarlo.


Se hizo evidente que comenzaba a sentir que ejercía alguna clase de control sobre estas imágenes cuando inventó la historia de un ángel que vivía dentro de él y que lo protegería peleando al demonio. Acto seguido me pidió que guardase las pinturas del demonio en el cajón de mi escritorio. Comentó que su padre vendría y pelearía con el demonio si fuese necesario, revelando así cuánto sentía la pérdida del padre. La aparición de sus defensas y su control sobre el demonio así como su creencia en mi capacidad para protegerlo hicieron que las pesadillas desaparecieran así como también las fantasías de ser asesinado.

Durante las sesiones siguientes confrontamos al ángel y al demonio en las pinturas y en las historias. Le pedí que dibujase un ángel y un demonio y que escribiese una lista de todas las cosas malas que el demonio hacía y todas las cosas buenas que el ángel hacía. Enfrentando al demonio cada semana y llegando a conocer sus características hizo que dejase de temerle tanto. Comenzó a integrarlo a su propia personalidad. Eventualmente confeccionó una lista de las cosas “malas” y “buenas” que él mismo hacía. Comenzó a aceptar responsabilidades por sus acciones, ya fueran malas o buenas. Las mentiras cesaron y su comportamiento en la escuela mejoró. Encaramos el trauma de las pérdidas a través de collages y cartas de despedida, lo que hizo que el niño lentamente comenzara a expresar –verbalmente- pena, rabia y el miedo a la muerte.
Aunque este niño nunca fue abusado físicamente estaba traumatizado a partir de su continuo contacto con la violencia y la pérdida. Más aún, los temores de su madre por el entorno en el que vivían eran proyectados en su hijo. Su identificación con la rígida necesidad de su madre de educar a un “hijo bueno” causó la disociación de la parte mala de su yo.


En conclusión, los casos expuestos demuestran que los traumas persistentes pueden originarse tanto en el ambiente externo como dentro del hogar del propio niño. Pueden bien ser el resultado de un episodio de violencia directa o, como en el segundo caso, el intenso temor de que algo violento ocurra. En un entorno de riesgo tanto externo como interno, el tratamiento debe desarrollarse con sumo cuidado y discreción. Tratar estos casos de trauma persistente requiere un enfoque diferente del tratamiento de aquellos episodios de trauma aislado. El arte terapia, en todas sus formas, y especialmente mediante la narración de historias, probó ser adecuado en el tratamiento de poblaciones expuestas a este tipo de traumas; ya que provee la toma de distancia, la posibilidad de expresión, dominio y control de la situación, pero, por sobre todo, seguridad y confianza.

Versión castellana: Luis Formaiano
Junio 2002

La ilustración pertenece a mi obra "Serie de los Chakras", serie 7 obra 44

NUEVO LIBRO DE ARTETERAPIA


Guilford Press acaba de publicar ART THERAPY AND HEALTHCARE, un libro editado por Cathy Malchiodi con la colaboracón de varios autores y un amplio enfoque para arteterapeutas interviniendo en una multiplicidad de campos. Tengo el honor de participar con el capítulO 13 "ART THERAPY WITH HIV-POSITIVE / AIDS PATIENTS", que recoge la experiencia de casi nueve años de investigación sobre los efectos del arteterapia en personas viviendo con el virus del VIH.